顽固性口腔溃疡相关影响因素调研问卷

本次调研面向有口腔溃疡困扰的人群,收集日常习惯、发病特征等相关信息,用于分析顽固性口腔溃疡的潜在诱发因素。
您目前所处的年龄区间是?
10-16岁
17-29岁
30-45岁
45岁以上
您的性别是?
您长期受口腔溃疡困扰的时长为?
    ____________
每次口腔溃疡发作时,溃疡点的数量通常是?
1个
2-3个
3-5个
5个以上
您的舌部是否也会出现口腔溃疡?
极少出现,偶尔才有
经常会出现
每次发作都会出现且数量较多
口腔溃疡发作时是否会伴随出血情况?
每次破溃都会出血
出血量很少几乎不明显
完全不会出血
过去一年中,口腔溃疡处于发病状态的时间占全年的比例约为?
不足30%
约30%
约50%
约80%
80%以上
您的日常吸烟情况属于以下哪类?
目前仍在吸烟
完全不吸烟
有吸烟史现已戒除
您的日常饮酒状态是?
完全不饮酒
日常少量适量饮酒
饮酒频率高且量较大
您的日常三餐饮食规律情况是?
三餐时间固定规律
三餐用餐时间经常变动不固定
很少吃早餐,饮食不规律
请填写您日常的起床和入睡作息时间
    ____________
请填写您目前所从事的职业所属行业
    ____________
请为您当前的工作压力强度打分(1-5分,5分代表压力最大)
1分
2分
3分
4分
5分
您目前的婚姻状态是?
已婚
未婚
若您处于已婚状态,每月夫妻生活的频次约为?
几乎没有
每月3-5次
每月5-12次
每月13-20次
您每日使用电脑或电子屏幕的总时长约为?
1-2小时
3-5小时
5-8小时
8-12小时
12小时以上
请为您日常容易动怒的程度打分(1-5分,5分代表极易发怒)
1分
2分
3分
4分
5分
您长期居住的区域属于以下哪类?
乡镇区域
城市市区
市区与乡镇两地交替居住
您的直系亲属中是否有人同样患有顽固性口腔溃疡?
您认为自身的整体身体素质和抗病能力属于以下哪类?
身体素质极佳,极少生病
身体素质较好,很少生病
身体素质一般,一年生病不超过5次
身体素质偏弱,经常容易生病
您日常饮食的口味偏好是?
口味清淡少油
口味轻重适中
口味偏辛辣刺激
口味偏咸重
您日常的饮食口味咸淡情况是?
咸淡适中
口味偏淡
口味偏咸
您日常的维生素摄入情况如何?
日常饮食正常,没有刻意补充维生素
每天都会食用新鲜水果补充维生素
会额外服用维生素类补充剂
您每个月安排外出休闲散心的总时长约为?
不足1天
2-5天
5天以上
几乎没有外出休闲时间
您每月的累计工作出勤天数约为?
接近全月出勤
约22天
约28天
不足20天
女性受访者请选择:经期前后口腔溃疡症状是否会明显加重?
会加重,症状变化十分明显
症状加重的表现不明显
偶尔有轻微变化几乎察觉不到
您日常应对口腔溃疡发作时,通常会选择哪些处理方式?
等待溃疡自行愈合
使用外用溃疡类药膏涂抹
服用清热降火类口服药物
前往医院就诊接受治疗
请用200字以内描述您的日常饮食作息偏好以及口腔溃疡发作的典型症状
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