济南市中医医院东院区建设项目公众参与调查表 - 问卷调查调研模板

济南市中医医院东院区建设项目公众参与调查表

欢迎参加本次公众调查，本次调查针对济南市中医医院东院区建设项目环境影响评价进行济南市中医医院东院区建设地点位于济南市高新区旅游路以南，凤凰路以西，大汉峪路以北，涵玉翠岭小区东侧。规划总用地33919平方米，总建筑面积93067平方米（地上面积为66940平方米，地下面积为26127平方米），建设床位700张。建成后是一所集医疗、急救、教学、科研、预防保健、康复于一体的大型三级甲等中医医院。

Q1:姓名（真实姓名必填）

选项1

Q2:住址或工作单位（位于济南市中医医院东院区附近）

选项1

Q3:真实联系电话（必填）

选项1

Q4:您的年龄

18岁以下

19～34岁

35～55岁

55岁以上

Q5:您的文化程度

初中以下

高中或中专

大学以上

Q6:您的职业

企事业职工

农民

教师

学生

Q7:您是否知道您是否知道本项目的建设的建设

知道

不知道

Q8:您的住址距拟建项目院址距离属于下列哪种情况？

500米以内

500米--2公里

2公里以外

Q9:您认为该项目场址周围的环境空气质量状况如何？

良好

一般

轻微污染

严重污染

Q10:您认为当地地表水的水质状况如何？

良好

一般

轻微污染

严重污染

Q11:您认为您的居住地周围环境噪声污染状况如何？

良好

一般

轻微污染

严重污染

Q12:您比较关心本项目可能带来的环境影响因素？（可多选）

噪声

水污染

环境空气污染

固体废物

突发事件

其他

Q13:您认为本项目对当地的医疗水平是否会起到促进作用？

会

不会

不了解

Q14:您认为该项目对环境的不利影响是否可以接受？

可以

不可以

无所谓

有条件接受，条件是

Q15:综合利弊，您是否支持该项目的开工建设？

支持

反对

无所谓

有条件支持

Q16:您对本项目建设环保方面有何建议与要求？

选项1

Q17:您对环保部门审批该项目有何建议和要求？

选项1