赤峰二中寒假期间外出人员调查表

Q1:姓名

A1

Q2:目的地

选项1

Q3:出行方式

自驾

火车

飞机

其他

Q4:是否途经湖北

是

否

Q5:外出日期

选项1

Q6:返程日期

选项1

Q7:目前所在位置

选项1

Q8:外出期间有无接触湖北人员

是

否

Q9:本人是否有不明原因发热/咳嗽/胸闷等症状

是

否

赤峰二中寒假期间外出人员调查表

关于

1年前

更新

3

频次

10

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷