医院门诊便民服务设施（饮水/充电）完善性与患者体验测评调研

尊敬的参与者：您好！本次调研旨在了解您对医院门诊便民服务设施（如饮水、充电设施）的使用体验与评价，以帮助我们改进服务。问卷为匿名填写，所有数据仅用于统计分析，请根据您的真实感受和经历作答。感谢您的支持与配合！

Q1:您最近一次到访医院门诊时，是否留意到或使用了公共饮水设施？

是，使用过

是，留意到但未使用

没有留意到

不确定

Q2:您对医院门诊区域饮水设施的（如饮水机、开水间）位置分布是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

未使用/未留意

Q3:您认为门诊区域的饮水设施在哪些方面需要改进？（可多选）

数量太少，不够用

位置隐蔽，不易找到

水质不佳或口感不好

设备老旧或维护不及时

没有提供一次性水杯

其他（请简要说明）

Q4:您最近一次到访医院门诊时，是否留意到或使用了公共充电设施（如共享充电宝、手机充电站、插座）？

是，使用过

是，留意到但未使用

没有留意到

不确定

Q5:您对医院门诊区域充电设施的（如共享充电宝、手机充电站）数量是否满意？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

未使用/未留意

Q6:您通常使用哪种类型的公共充电设施？（可多选）

共享充电宝（扫码租借）

固定在墙上的手机充电站（需自带线）

墙上的电源插座（需自带充电器）

医院提供的免费充电设备

其他

Q7:您认为门诊区域充电设施（如共享充电宝）的收费标准是否合理？请简要说明理由。

填空1

Q8:当您需要使用饮水或充电设施时，能否通过清晰的指示标识快速找到？

总是能

大多数时候能

有时能

很少能

完全不能

Q9:您认为门诊便民服务设施（饮水/充电）的整体卫生状况如何？

非常干净整洁

比较干净

一般

不太干净

非常脏乱

未留意

Q10:在候诊或等待期间，您认为饮水或充电设施对缓解您的焦虑或不便有多大帮助？

非常有帮助

比较有帮助

一般

帮助不大

完全没有帮助

未使用

Q11:除了饮水和充电，您还希望医院门诊提供哪些其他便民服务设施？（可多选）

免费Wi-Fi

图书/报刊角

轮椅/平车租借点

母婴室

自动售货机（食品/饮料）

休息区按摩椅

其他

Q12:请描述一次您在医院门诊使用便民设施（饮水或充电）时，让您感到满意或不满意的具体经历。

填空1

Q13:总体而言，您对本次就诊医院门诊的便民服务设施（饮水/充电）完善性打多少分？（1分非常不完善，5分非常完善）

1分

2分

3分

4分

5分

Q14:这些便民设施的存在，是否提升了您对这家医院的整体印象和好感度？

显著提升

有所提升

没有影响

有所降低

显著降低

Q15:对于进一步改善医院门诊的便民服务，您还有什么具体的意见或建议？

填空1

医院门诊便民服务设施（饮水/充电）完善性与患者体验测评调研

介绍

本模板旨在提供医院门诊便民服务设施完善性与患者体验的标准化测评方案。帮助您评估饮水充电设施使用率、收集患者改进意见、分析服务对满意度的影响，适合医疗机构和卫生管理部门优化门诊服务、提升患者就医体验。

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