家庭救助信息登记表

您好，为准确评估您的家庭状况并提供有效救助，请如实填写以下信息。所有信息仅用于救助审核，我们将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:与户主关系

户主本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q3:出生日期

日期

Q4:性别

男

女

Q5:身份证号码

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍类型

城镇户籍

农村户籍

Q9:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q10:家庭成员人数（含申请人）

填空1

Q11:家庭主要收入来源

填空1

Q12:家庭月总收入（元）

填空1

Q13:家庭月人均收入（元）

填空1

Q14:家庭主要困难类型（可多选）

因病致贫

因学致贫

因残致困

失业/无稳定收入

自然灾害

其他

Q15:如选择“因病致贫”，请说明主要家庭成员病情及年医疗费用（元）

填空1

Q16:如选择“因学致贫”，请说明在读子女人数及年教育费用（元）

填空1

Q17:家庭是否拥有自有住房

是

否

Q18:如无自有住房，当前住房性质及月租金（元）

填空1

Q19:家庭是否享受最低生活保障（低保）

是，正在享受

否，从未享受

否，已退出

Q20:家庭是否有残疾人成员

是

否

Q21:如有残疾人成员，请说明残疾证等级及人数

填空1

Q22:家庭是否有60岁以上老人

是

否

Q23:如有60岁以上老人，请说明人数及主要健康状况

填空1

Q24:家庭是否有16岁以下未成年人

是

否

Q25:申请救助的具体事由及期望获得的帮助类型

填空1

Q26:您是通过何种渠道了解到本救助项目的？

填空1

Q27:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q28:请上传家庭户口本首页及所有成员页照片

选择文件上传

Q29:请上传相关困难证明（如低保证、残疾证、病历、学生证等）

选择文件上传

Q30:其他需要说明的情况

填空1

家庭救助信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的家庭救助信息登记解决方案。帮助您收集申请人信息、评估家庭经济状况、识别主要困难类型，适合政府民政部门、公益组织和社区服务机构高效开展精准救助审核。

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