睡眠质量登记表

本问卷旨在了解您近期的睡眠状况，帮助我们评估您的睡眠质量。所有信息将严格保密，仅用于统计分析。

Q1:过去一个月，您对自己整体睡眠质量的评价是？

很好

较好

一般

较差

很差

Q2:过去一个月，您通常需要多长时间才能入睡？

≤15分钟

16-30分钟

31-60分钟

>60分钟

Q3:过去一个月，您每晚实际睡眠时间大约为？

少于5小时

5-6小时

7-8小时

8小时以上

Q4:过去一个月，您早上醒来后通常感觉？

精力充沛

基本恢复

有点疲惫

非常疲惫

Q5:过去一个月，您是否出现过以下睡眠问题？（可多选）

夜间醒来次数多

醒得过早且无法再次入睡

夜间打鼾

做噩梦

腿部不适感（如酸胀、蚁走感）

夜间呼吸不畅

以上均无

Q6:过去一个月，您使用助眠药物（包括褪黑素等保健品）的频率是？

从不

每月少于1次

每周1-2次

每周3次或更多

Q7:过去一个月，您白天感到困倦、影响日常活动的频率是？

从不

每月少于1次

每周1-2次

每周3次或更多

Q8:过去一个月，您是否因为困倦而在开会、驾驶或社交时难以保持清醒？

从未发生

每月少于1次

每周1-2次

每周3次或更多

Q9:您通常的睡觉时间是？

22:00前

22:00-23:00

23:00-00:00

00:00以后

Q10:您通常的起床时间是？

6:00前

6:00-7:00

7:00-8:00

8:00以后

Q11:过去一个月，您每周有多少天能达到自己期望的睡眠时长？

0天

1-2天

3-4天

5-7天

Q12:您认为以下哪些因素对您的睡眠质量影响较大？（可多选）

工作或学习压力

情绪问题（焦虑、抑郁等）

睡眠环境（噪音、光线、床具）

饮食（咖啡、茶、夜宵）

电子产品使用

身体不适或疼痛

作息不规律

其他

Q13:如果选择了“其他”影响因素，请具体说明：

填空1

Q14:您是否有午睡的习惯？

每天都有

经常有

偶尔有

几乎没有

Q15:如果有午睡，通常的时长是？

≤30分钟

31-60分钟

1-2小时

2小时以上

不午睡

Q16:请评价您的睡眠对您日间情绪的影响程度（1为无影响，5为影响极大）：

分数

标签

Q17:请评价您的睡眠对您日间工作效率的影响程度（1为无影响，5为影响极大）：

分数

标签

Q18:您是否曾因睡眠问题就医或咨询过专业人士？

是

否

Q19:您目前是否有希望通过改善睡眠来解决的具体困扰？请简要描述：

填空1

Q20:您对改善自己的睡眠质量有多大意愿？

非常愿意，愿意尝试多种方法

比较愿意，可以做一些调整

一般，看情况

不太愿意，顺其自然

Q21:您的年龄是？

填空1

Q22:您的性别是？

男

女

不愿透露

睡眠质量登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的睡眠质量评估与数据收集解决方案。帮助您评估睡眠状况、分析影响因素、识别潜在问题，适合医疗机构、健康管理平台及研究人员进行科学的睡眠健康调研与干预指导。

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