卫生评比备案表

为有效开展卫生评比工作，规范备案流程，请如实填写以下信息。

Q1:被检查单位名称

填空1

Q2:被检查单位地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:单位类型

餐饮服务单位

公共场所（如酒店、商场）

医疗机构

学校/托幼机构

机关/企事业单位

其他

Q4:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:检查日期

日期

Q7:检查时间

时

分

Q8:检查人员姓名

填空1

Q9:整体环境卫生状况

优秀

良好

合格

不合格

Q10:本次检查发现的主要问题（可多选）

地面/墙面/天花板不洁

垃圾未分类或未及时清运

卫生间/盥洗室卫生差

病媒生物（鼠、蟑、蝇、蚊）防制措施不到位

通风换气不良

消毒记录不完整

从业人员个人卫生不符合要求

食品储存或操作不规范

无证经营或证件过期

其他

Q11:问题具体描述（如选择“其他”，请在此说明）

填空1

Q12:是否已现场责令整改

是

否

Q13:责令整改期限

日期

Q14:本次检查是否涉及行政处罚

是

否

Q15:行政处罚决定书编号（如有）

填空1

Q16:请对本次检查中单位的配合程度进行评分（1-5分，1分为极不配合，5分为非常配合）

分数

标签

Q17:您有多大可能向其他单位推荐该场所的卫生管理经验？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）

选项1

Q18:检查人员建议或意见

填空1

Q19:本次检查结果是否已向被检查单位反馈

是，已现场口头反馈

是，已出具书面意见

否，待后续处理

Q20:接收反馈的被检查单位人员姓名

填空1

Q21:接收反馈的被检查单位人员职务

填空1

Q22:检查人员签名

填空1

Q23:签名日期

日期

Q24:请上传现场检查照片（最多3张）

选择文件上传

Q25:备案编号（由系统或管理员填写）

填空1

Q26:备案状态

待审核

已通过

已驳回

Q27:审核意见（由审核人员填写）

填空1

Q28:审核人姓名

填空1

Q29:审核日期

日期

卫生评比备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的卫生检查评比备案解决方案。帮助您规范检查流程、记录问题详情、跟踪整改结果，适合卫生监督机构、企事业单位和餐饮服务单位进行系统化的卫生管理备案。

标签

关于

4个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

卫生评比备案表

相关推荐