空巢老人心理健康状况与品牌认知调查问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的心理健康状况以及相关养老服务品牌认知情况，调研结果仅用于学术研究与服务优化，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

Q4:您目前的居住情况

独自居住

和配偶一起居住，子女不在本地

和配偶一起居住，子女在本地但不共同生活

Q5:子女探望您的频率大概是

每周至少一次

每月至少一次

每三个月至少一次

半年至少一次

一年及以上一次

Q6:子女和您电话/视频联系的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1-2次

每月1-2次

很少联系

Q7:您目前的身体健康状况整体如何

非常好，基本不生病

比较好，偶尔有小病痛

一般，需要长期服药控制

比较差，行动或生活自理有困难

Q8:请您给自己最近一个月的整体心情愉悦程度打分（1分非常不愉悦，10分非常愉悦）

分数

标签

Q9:您是否经常感到孤独

几乎从不

偶尔

经常

总是

Q10:遇到烦心事的时候，您通常会如何处理

自己闷着

和配偶倾诉

和朋友邻居聊天

给子女打电话

找社区工作人员倾诉

Q11:您平时出门参加社交活动的频率是

几乎不出门

每周1-2次

每周3-5次

几乎每天都出门活动

Q12:您日常主要的休闲活动包括（可多选）

看电视/听广播

看书读报

下棋打牌

跳广场舞/散步

参加社区兴趣班

上网刷视频

其他

Q13:您是否对未来生活感到担忧

完全不担忧

偶尔担忧

经常担忧

总是很担忧

Q14:您目前最担忧的问题是

身体健康问题

经济问题

生活无人照料问题

孤独无人陪伴

没有特别担忧的问题

Q15:您是否听过专业的养老服务品牌

完全没听过

听过但不了解

了解一些，没有使用过

非常了解，并且使用过相关服务

Q16:您知道以下哪些养老服务品牌（可多选）

泰康之家

万科随园

太平梧桐人家

恒大养生谷

亲和源

都没听过

Q17:您是通过什么渠道了解到这些养老品牌的

子女介绍

电视广告

社区宣传

朋友邻居介绍

网络宣传

线下活动了解

Q18:您对目前市场上的养老品牌提供的服务是否满意

没了解过无法评价

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

Q19:如果需要养老服务，您更倾向于选择哪种类型

居家上门养老服务

社区日间照料中心

高端养老院

普通公立养老院

不打算选择机构养老服务

Q20:您能接受的养老服务每月费用范围是

1000元以内

1000-3000元

3000-5000元

5000-10000元

10000元以上

不接受自己付费

Q21:您认为知名养老品牌和普通社区养老服务相比，最大的优势是什么

服务更专业规范

设施更齐全

更让人放心

没有区别

知名品牌反而更贵，没有优势

Q22:您对空巢老人心理健康关爱服务，有什么具体的建议吗？

填空1

空巢老人心理健康状况与品牌认知调查问卷

介绍

本模板旨在提供空巢老人心理健康与养老品牌认知的标准化调研方案。帮助您评估心理状况、了解服务需求、分析品牌认知，适合社区、养老机构及政府部门精准优化老年关爱服务。

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