留守儿童心理健康状况可行性调研问卷

您好！本次调研旨在了解留守儿童心理健康相关状况，为后续相关帮扶工作提供参考依据，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

6-10岁

11-14岁

15-18岁

Q3:您目前就读的年级

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中/中职

Q4:您现在和谁一起居住生活

爷爷奶奶/外公外婆

其他亲戚

独自居住

其他

Q5:您的父母外出务工的总时长是

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

Q6:父母平均多久回家看望您一次

半年以内

半年到1年

1-2年

2年以上

Q7:您平均多久和父母联系一次

每天都联系

每周2-3次

每月1-2次

几个月一次

几乎不联系

Q8:和父母联系时，您通常会主动诉说自己的烦恼吗

每次都会

经常会

偶尔会

几乎不会

Q9:您觉得目前和父母的关系亲近吗

非常亲近

比较亲近

一般

不太亲近

很疏远

Q10:请对您目前整体生活的幸福感进行打分（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q11:您觉得自己在学校被同学接纳和喜欢的程度是？（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q12:在学校遇到不开心的事情时，你更倾向于

自己憋着不说

告诉监护人

告诉父母

告诉老师

告诉好朋友

写在日记/网络里

Q13:你是否经常感到孤独

几乎每天都感到孤独

经常感到孤独

偶尔感到孤独

几乎从不感到孤独

Q14:你是否经常因为一点小事就情绪低落

经常会

偶尔会

几乎不会

从来不会

Q15:你是否容易对身边的小事感到烦躁和生气

非常容易

比较容易

偶尔会

几乎不会

Q16:你觉得自己的焦虑程度如何

完全不焦虑

轻度焦虑

中度焦虑

重度焦虑

Q17:你是否对未来感到迷茫没有方向

经常有，不知道自己以后要做什么

偶尔会有这种感觉

很少会，对未来有大概的想法

从不会，明确知道自己想要什么

Q18:你是否觉得学习压力很大

压力非常大

有一定压力，能接受

几乎没有压力

完全没有压力

Q19:你对自己目前的学习成绩满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q20:遇到学习上的困难时，你能得到及时的帮助吗

每次都能

大部分时候能

偶尔能

几乎不能

Q21:平时课余时间你主要喜欢做什么

和朋友出去玩

待在家里看电视/玩手机

看书写作业

帮家里做家务

参加兴趣班/课外辅导

其他

Q22:你是否愿意主动和身边的人交朋友

非常愿意，我有很多好朋友

比较愿意，有几个要好的朋友

不太愿意，不太会主动打交道

完全不愿意，不喜欢和别人交往

Q23:你觉得身边的人理解你吗

大部分人都理解我

有部分人理解我

很少有人理解我

没有人理解我

Q24:你是否希望获得专业的心理疏导和帮助

非常希望，非常需要这类帮助

有点希望，可以试试

无所谓，有没有都可以

不太希望，不需要

Q25:如果有心理健康相关的帮扶活动，你希望有哪些内容

填空1

留守儿童心理健康状况可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供留守儿童心理健康状况的标准化调研工具。帮助您评估情绪状态、分析社会支持网络、识别潜在心理需求，适合学校、公益组织和社区工作者开展针对性的心理关怀与帮扶工作。

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