社区老人生活服务需求调查问卷

您好！为了更好地了解社区老人生活服务需求，优化社区为老服务供给，我们开展本次调研，麻烦您抽出几分钟时间填写问卷，所有信息仅用于服务优化分析，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您目前的居住情况是

独居

与配偶一起居住

与子女孙辈一起居住

居住在养老机构

Q3:您的身体状况如何

良好，无基础疾病，行动自如

一般，有慢性基础疾病，基本可以自理

较差，行动不便，需要他人协助

很差，完全无法自理

Q4:您目前的月收入水平大概在哪个区间

3000元以下

3000-5000元

5000-8000元

8000元以上

Q5:您目前已经在享受的社区老人生活服务有哪些

社区就餐/助餐服务

上门清洁打扫服务

日常健康监测服务

理发、洗浴等助浴服务

代购代办跑腿服务

紧急呼叫援助服务

精神陪伴聊天服务

文体娱乐活动服务

暂未享受过任何社区服务

Q6:您对目前社区提供的老人生活服务整体满意度如何

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q7:针对社区老人生活服务需求，您目前最迫切需要解决的需求有哪些

日常助餐服务

居家清洁保洁

健康护理服务

出行协助服务

精神文化娱乐

紧急救援服务

家电维修协助

法律咨询服务

Q8:您是否愿意为需要的社区生活服务支付费用

愿意，只要服务质量好价格合理

不愿意，希望都是免费公益服务

看具体服务类型，部分愿意付费

不确定，需要体验后再考虑

Q9:如果需要付费，您能接受每月在社区生活服务上的花费大概是

100元以内

100-300元

300-500元

500元以上

Q10:您获取社区老人服务信息的主要渠道是

社区工作人员通知

小区公告栏

子女亲属告知

社区微信群

其他老人转告

短视频/自媒体

Q11:您对社区现有生活服务网点距离您住所的便利性打分（1分非常不方便，5分非常方便）

分数

标签

Q12:您是否遇到过社区生活服务无法满足您需求的情况

经常遇到

偶尔遇到

几乎没有遇到过

从来没有遇到过

Q13:您觉得当前社区针对老人生活服务存在哪些问题

服务项目太少，满足不了需求

服务人员不专业，体验差

服务价格太高

预约不方便，响应速度慢

服务开放时间不合理

不知道有哪些服务，宣传不到位

Q14:您一般更习惯在哪个时间段接受社区上门生活服务

上午8点-11点

下午14点-17点

晚上18点-20点

周末节假日

Q15:您参与社区组织的老年文体活动的频率是

每周都参加

每月1-2次

每季度1-2次

几乎不参加

Q16:您希望社区新增哪些满足社区老人生活需求的服务项目

长者食堂送餐上门

定期上门理发修剪

上门助浴服务

日常陪诊就医服务

智能手机使用教学

老年兴趣兴趣班

夜间照护喘息服务

心理疏导陪伴服务

Q17:您向其他社区老人推荐当前社区生活服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分强烈推荐）

选项1

Q18:关于优化社区老人生活服务，您还有哪些其他的建议可以告诉我们

填空1

社区老人生活服务需求调查问卷

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