社区老人生活服务需求调查问卷

您好！为了更好地了解社区老人生活服务需求，提升社区养老服务质量，我们开展此次调查，烦请您拨冗填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的居住状态是

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈同住

居住在养老机构

Q3:您目前的身体健康状况整体如何

很好，基本无疾病

一般，有慢性基础病，不影响日常生活

较差，行动/自理能力受限

很差，完全需要他人照护

Q4:您目前日常主要需要的生活帮助来自哪里

自己/配偶

子女亲属

社区工作人员

聘请的家政/护工

基本不需要他人帮助

Q5:您是否了解本社区目前提供的老人相关服务

非常了解

了解一些

听说过但不清楚内容

完全不了解

Q6:针对社区老人，您目前已经在享受哪些生活服务

社区食堂供餐服务

日常清洁家政服务

上门理发助浴服务

健康体检与慢病监测服务

日常药品代购服务

出行陪同协助服务

精神文化文娱服务

紧急救援服务

还未享受过任何服务

Q7:您认为当前社区提供的老人生活服务，最需要改进的是哪几个方面

服务项目种类太少

服务收费太高

服务人员不专业

预约流程太复杂

响应速度太慢

没有需要改进的地方

Q8:您目前最迫切想要增加的社区老人生活服务需求是哪一类

日常餐饮类

家政清洁类

健康护理类

出行协助类

精神陪伴类

文化娱乐类

Q9:您对当前本社区已有的老人生活服务的整体满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:如果社区新增付费的上门生活服务，您是否愿意尝试

非常愿意

可以接受尝试

要看收费价格再决定

不愿意，更习惯自己解决

完全不需要

Q11:针对社区老人生活服务，您能接受每月的服务支出范围是多少

100元以内

100-300元

300-500元

500-1000元

1000元以上

Q12:您获取社区老人生活服务相关信息的主要渠道是

社区公告通知

子女晚辈告知

社区工作人员上门宣传

邻居朋友介绍

网络信息推送

Q13:针对日常助餐需求，您更希望获得哪类服务形式

社区堂食固定餐位

配餐上门每日配送

预约制按需送餐

没有助餐需求

Q14:针对健康类生活服务需求，您更关注哪些内容

定期免费社区体检

日常上门测血压血糖

常见病健康知识讲座

紧急情况一键呼叫救援

没有相关需求

Q15:如果满足您的生活服务需求，您认为社区目前最缺哪类资源

专业的服务人员

足够的活动场地

充足的资金支持

便捷的预约服务平台

多样化的服务项目

Q16:您是否希望社区定期组织针对老人生活服务需求的意见收集活动

非常希望，能及时反映诉求

可以，每年一两次就行

无所谓，有没有都可以

不需要，太麻烦

Q17:您还有哪些关于社区老人生活服务需求的其他建议可以说明

填空1

社区老人生活服务需求调查问卷

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