短缺药品登记问卷

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:联系方式

填空1

Q5:就诊医疗机构名称

昌乐县人民医院

昌乐县妇幼保健院

昌乐县皮肤病防治站

昌乐县人民医院红河分院

昌乐县妇幼保健计划生育服务中心

昌乐县中西医结合医院

昌乐县宝都街道社区卫生服务中心

昌乐县立医院

昌乐县宝城街道卫生院

昌乐县朱刘街道卫生院

昌乐县五图街道卫生院

昌乐县五图街道卫生院马山分院

昌乐县乔官中心卫生院

昌乐县乔官中心卫生院北岩分院

昌乐县鄌郚中心卫生院

昌乐县鄌郚中心卫生院高崖分院

昌乐县营丘中心卫生院

昌乐县营丘中心卫生院阿陀分院

昌乐县营丘中心卫生院崔家庄分院

昌乐县红河镇卫生院

昌乐县红河镇卫生院朱汉分院

昌乐县白塔卫生院

Q6:短缺药品名称

填空1

Q7:短缺药品剂型

填空1

Q8:短缺药品规格

填空1

Q9:药品生产企业

填空1

Q10:需求数量

填空1

Q11:若您指定的生产厂家暂时缺货，您是否愿意接受其他厂家生产的同种药品（通用名相同）？

接受（任意厂家均可）

仅接受原登记厂家

需先咨询医生后再决定

短缺药品登记问卷

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