同学，您好！下面我们将做一些调查，请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。所有问卷不记名，请您填写您的真实情况，所有资料我们都会保密, 感谢您的热情合作。
注意: 填写过程中若有任何问题不能理解可以举手询问。再次谢谢您的合作。
研究表明，儿童时期生长经历对一个人性格有重要影响，本量表旨在了解您在青少年时期的养育状况，为您的儿童期养育状况做出一定程度的判定。请您根据您生长过程中的实际情况填写该表格。另外，填写过程中可能会引起您对不愉快往事的回忆，再次造成您的不开心、不愉快，敬请原谅。
注意：所有条目的描述的是您童年/青少年时期的经历。
| 无 | 偶尔 | 经常 | 总是 | |
| 1.很小的过失，我就会挨打 | ||||
| 2.无缘无故的打我 | ||||
| 3.当着别人的面训斥我 | ||||
| 4.对我的言行不满时斥责、挖苦我 | ||||
| 5.我悲伤或生气时，家人挖苦、讽刺我 | ||||
| 6.家人向我说刻薄或侮辱性的话 | ||||
| 7.父母经常辱骂或贬低我 | ||||
| 8.对我拳打脚踢 | ||||
| 9.父母叫我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等 | ||||
| 10.当着别人的面讽刺我 | ||||
| 11.打的我皮肤出血或瘀血 | ||||
| 12.故意使用暴力对待我，如烧伤、烫伤、打伤等 | ||||
| 13.采用推、抓、打耳光的方式管教我 | ||||
| 14.用烟头烫我 | ||||
| 15.用硬东西打我 | ||||
| 16.用鞭抽打我 | ||||
| 17.家里有人把我打伤的很重，不得不去医院 | ||||
| 18.家人打得我鼻青脸肿或伤痕累累 | ||||
| 19.家人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我 | ||||
| 20.用绳捆绑着打我 | ||||
| 21.常吓唬我要打我 | ||||
| 22.用东西威胁要打我 | ||||
| 23.用刀、棍、棒打我 |
下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。本量表共有60个项目，每个题目后边都有五个等级供你选择。 (1)从无：自觉该项目无问题 (2)轻度：自觉有该项目问题，轻度出现。 (3)中度：自觉有该项目症状，其程度为中度。 (4)偏重：自觉有该项目症状，其程度为中等严重。 (5)严重：自觉有该项目症状，已达到非常严重程度。
注意：（1）每个题目后只能选一个等级，在相应的数字上划圈。（2）每个题目都要答。
| 从无 | 轻度 | 中度 | 偏重 | 严重 | |
| 1.我不喜欢参加学校的课外活动。 | |||||
| 2.我心情时好时坏。 | |||||
| 3.做作业必须反复检查。 | |||||
| 4.感到人们对我不友好，不喜欢我。 | |||||
| 5.我感到苦闷。 | |||||
| 6.我感到紧张或容易紧张。 | |||||
| 7.我学习劲头时高时低。 | |||||
| 8.对现在的学校生活感到不适应。 | |||||
| 9.看不惯现在的社会风气。 | |||||
| 10.为保证正确，做事必须做得很慢。 | |||||
| 11.我的想法总与别人不一样。 | |||||
| 12.总担心自己的衣服是否整齐。 | |||||
| 13.容易哭泣。 | |||||
| 14.我感到前途没有希望。 | |||||
| 15.我感到坐立不安，心神不定。 | |||||
| 16.经常责怪自己。 | |||||
| 17.当别人看着我或谈论我时，感到不安。 | |||||
| 18.感到别人不理解我。 | |||||
| 19.我常发脾气，想控制但控制不住。 | |||||
| 20.觉得别人想占我的便宜。 | |||||
| 21.大叫或摔东西。 | |||||
| 22.总在想一些不必要的事情。 | |||||
| 23.必须反复洗手或反复数数。 | |||||
| 24.我总感到有人在背后谈论。 | |||||
| 25.时常与人争论、抬杠。 | |||||
| 26.我觉得对大多数人都不可信任。 | |||||
| 27.我对做作业的热情忽高忽低。 | |||||
| 28.同学考试成绩比我高，我感到难过。 | |||||
| 29.我不适应老师的教学方法。 | |||||
| 30.老师对我不公平。 | |||||
| 31.我感到学习负担很重。 | |||||
| 32.我对同学忽冷忽热。 | |||||
| 33.上课时，总担心老师提问自己。 | |||||
| 34.我无缘无故地突然感到害怕。 | |||||
| 35.我对老师时而亲近时而疏远。 | |||||
| 35.我对老师时而亲近时而疏远。 | |||||
| 37.别的同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服。 | |||||
| 38.我讨厌做作业。 | |||||
| 39.家里环境干扰我学习。 | |||||
| 40.我讨厌上学。 | |||||
| 41.不喜欢班里的风气。 | |||||
| 42.父母对我不公平。 | |||||
| 43.感到心里烦躁。 | |||||
| 44.我常常无精打采，提不起劲来。 | |||||
| 45.我感情容易受到别人的伤害。 | |||||
| 46.觉得心里不塌实。 | |||||
| 47.别人对我的表现评价不恰当。 | |||||
| 48.明知担心没有用，但总害怕考不好。 | |||||
| 49.总觉得别人在跟我作对。 | |||||
| 50.我容易激动和烦恼。 |
| 从无 | 轻度 | 中度 | 偏重 | 严重 | |
| 51.同异性在一起时，感到害羞不自在。 | |||||
| 52.有想伤害他人或打人的冲动。 | |||||
| 53.我对父母时而亲热，时而冷淡。 | |||||
| 54.我对比我强的同学并不服气。 | |||||
| 55.我讨厌考试。 | |||||
| 56.心里总觉得有事。 | |||||
| 57.经常有自杀的念头。 | |||||
| 58.有想摔东西的冲动。 | |||||
| 59.要求别人十全十美。 | |||||
| 60.同学考试成绩比我高，但能力并不比我强。 |
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