老年人身心状况调查问卷

性别

您的年龄（周岁）

您居住在哪里

文化程度：

婚姻状况：

居住状况：

您的子女是否和您住在同一个地方（同一个城市或农村）？

您的月收入状况（包括退休金和其他收入）：

您对您的经济状况满意吗？

您觉得您未来三年的经济状况与现在相比，会有什么样的变化？

您觉得您现在的健康状况如何？

您患有哪些慢性病：（可多选）

您现在还在工作吗？

请根据您的真实情况选择符合您的选项：

请对下面的句子做出您的判断。

您与下列人员的交往情况（包括相处、电话、通信等联系）

下列人员对您的帮助和支持情况

您对下列人员的支持和帮助情况

总的来说，您对您目前的交往情况

总的来说，您对上述人员对您的帮助与支持

总的来说，您对您帮助和支持他人

近一月来，您是否有下列生活事件？（可多选）

下面有24个问题，请您依次回答，在问题后的“是”或“否”上打勾或画圈即可。答案没有对错之分，您只需要按照自己的实际情况回答。

读下面的5个问题，请您对自己的生活满意程度打分。每个问题有7个选项。

下面是一些描写不同心情与感受的词或语句。请您根据最近一个月的情况，根据自己的感受选择最符合自己的选项，在相应的选项上打“√”。答案没有好坏对错之分，对每个词句无须多考虑。

请根据您的实际情况选择一个合适的答案。

请根据您的实际情况选择一个合适的答案。

请您列出六位您认为对您最重要的人，三位是您的家人，三位是您的好友。您只需要注明他们与您的关系，而不需要写出他们具体的名字。

请列出28题中提到的“家人1”是否“可能”对您提供四方面的支持。

请列出28题中提到的“家人2”是否“可能”对您提供四方面的支持。

请列出28题中提到的“家人3”是否“可能”对您提供四方面的支持。

请列出28题中提到的“好友1”是否“可能”对您提供四方面的支持。

请列出28题中提到的“好友2”是否“可能”对您提供四方面的支持。

请列出28题中提到的“好友3”是否“可能”对您提供四方面的支持。

调查员姓名：

班级：

请上传相应的文件（非必答）