07.10-07.14 兰里《劳动蜕变营》防疫信息采集表

1.学生姓名*

2.性别*

3.监护人姓名*

4.监护人手机号码*

5.来自（省、市、区）*

6.您和您的家人近14日是否有病例密切接触史？*

7.您和您的家人近14日内是否密切接触往来中高风险地区人员？*

8.您和您的家人近14日是否有出浙江省？*

9.您和您的家人近14日是否在国内中高风险地区旅居？*

10.您和您的家人是否有发热，干咳乏力等症状？*

11.陪同家长是否接种疫苗？*

12.请打开支付宝，上传三码合一页面*【上传题】