健康档案评估表
姓名
____________
性别
男
女
时间
时 ____________
分 ____________
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
其他
1.记忆力
明显改善
改善
无变化
2.听力
明显改善
改善
无变化
3.睡眠质量
明显改善
改善
无变化
4.眼睛
舒适
一般
干涩
5.进食质量
明显改善
改善
无变化
6.运动量
大
一般
小
7.肠道功能（排便）
明显改善
改善
无变化
8.免疫力（例如是否容易感冒）
明显改善
改善
无变化
9.性生活质量
明显改善
改善
无变化
10.毛发发黑
明显改善
改善
无变化
11.情绪
明显改善
兴奋
无变化
12.原有疾患改善
明显改善
改善
无变化
13.皮肤
明显改善
改善光泽度
无变化
14.精力
充沛
乏力
无变化
15.其他
发烧
疼痛
其他
其他
____________
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