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健康档案信息采集表

南苑社区卫生服务中心是政府办医疗机构，为贯彻落实《健康中国2030规划纲要》，推进健康中国建设、提高人民健康水平，此信息仅用于建立健康档案和家庭医生签约使用，不会外泄，感谢您的支持！

*姓名：

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*性别：

男

女

*个人信息

身高（厘米）：

请输入

体重（公斤）：

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腰围（厘米）

请输入

*联系方式

电话号码：

请输入

紧急联系人：

请输入

联系电话：

请输入

*身份证号：

请输入

*居住地址

请输入

*职业及单位：

企业单位

事业单位

自由职业

其他

退休

*医疗费用支付方式：

城镇居民基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

新型农村合作医疗

农合

贫困救助

商业医疗保险

全公费

全自费

其他

*血型：

A型

B型

AB型

O型

不详

*视力情况

左眼视力（矫正视力）：

请输入

右眼视力（矫正视力）：

请输入

*身体状况：

身体健康

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

其他

*人群分类：

一般人群

老年人

孕产妇

儿童

精神病

残疾

*药物过敏史：

有，过敏药物为：

无

*吸烟史：

请选择

*饮酒史

请选择

*运动情况

请选择

*家族史情况

父亲

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

肿瘤

其他

无

母亲

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

肿瘤

其他

无

*您是否同意签约家庭医生

请选择

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