您本次住院的科室是？
内科
外科
妇产科
儿科
急诊科/重症监护室
其他
请您对入院时护士的接待与介绍（如病房环境、设施使用、注意事项等）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护士在为您进行治疗、护理操作前，是否清晰地向您解释操作目的和注意事项？
当您使用呼叫铃寻求帮助时，护士的响应速度如何？
非常迅速（5分钟内）
比较迅速（5-10分钟）
一般（10-15分钟）
比较缓慢（15分钟以上）
请您对护士在为您进行静脉穿刺、注射等操作时的技术水平进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护士在为您进行翻身、擦浴、更换床单等生活护理时，态度是否耐心、细致？
非常耐心细致
比较耐心
一般
比较匆忙
非常不耐烦
您认为护士在健康教育（如疾病知识、用药指导、康复锻炼、饮食建议等）方面做得较好的有哪些？
讲解清晰易懂
内容全面具体
能够耐心解答疑问
主动提供指导
提供书面或视频资料
感觉做得不够
当您向护士表达疼痛或不适时，她们的处理和回应态度如何？
非常重视，及时处理并安慰
比较重视，会进行处理
反应一般，处理不够及时
不太重视，回应敷衍
不予理会
请您对护士的日常巡视与病情观察（如定时查看、询问感受等）频率与质量进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为护士与您及家属的沟通交流是否充分、顺畅？
沟通非常充分、顺畅
沟通比较充分
沟通一般
沟通较少，信息不充分
基本没有有效沟通
护士在保护您的隐私方面（如拉好床帘、小声交谈等）做得如何？
做得非常好
做得比较好
做得一般
有待改进
做得很差
请您对病房的整体环境（如安静、整洁、安全）维护情况，其中也包含护士的贡献，进行整体评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对护理团队（不同班次护士）的服务一致性感觉如何？
非常好，服务标准统一
比较好，基本一致
一般，有明显差异
较差，服务水平参差不齐
非常差
基于您本次住院的整体护理体验，您有多大可能向亲友推荐我们医院的护理服务？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
在您看来，当前护理服务最需要改进的方面有哪些？（可多选）
服务态度与沟通
操作技能与效率
响应速度
健康教育
生活护理
心理关怀与支持
环境与隐私保护
其他
您是否有其他具体的意见、建议，或希望表扬的护士/事迹？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上