您本次来卫生院就诊的主要原因是？
常见病（如感冒、发烧）
慢性病复诊/取药
外伤处理
健康体检/咨询
其他
请您对卫生院门诊的整体环境（整洁度、秩序、标识清晰度）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过什么方式挂号的？
现场窗口挂号
自助机挂号
电话预约
未挂号，直接就诊
其他
请您对挂号/分诊环节的等候时长及服务效率进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次接诊医生的服务态度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生问诊的仔细程度和沟通耐心进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否向您清晰解释了病情、治疗方案及注意事项？
是，非常清晰
是，但不够详细
否，解释比较模糊
完全没有解释
请您对药房工作人员的服务态度与发药准确性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊中，检查/检验（如抽血、B超）的等候时间您觉得如何？
非常合理，无需久等
可以接受
有点长，但能忍受
过长，难以接受
本次未进行检查/检验
请您对检查/检验科室医护人员的操作规范性与服务态度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为卫生院门诊的药品供应是否充足、齐全？
非常充足，所需药品基本都有
比较充足，常用药都有
一般，偶尔缺药
经常缺药
不清楚
您对本次就诊的医疗费用（包括药费、检查费）感觉如何？
您认为卫生院门诊目前最需要改进的方面是？（可多选）
缩短各环节等候时间
改善就诊环境与卫生
提升医生诊疗水平
增加药品品种与供应
改善服务态度
优化就诊流程（挂号、缴费等）
延长服务时间
其他
基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐本卫生院的门诊服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
与上一年的体验相比，您觉得本院的门诊服务质量有何变化？
有明显提升
略有提升
差不多，没有变化
略有下降
有明显下降
首次就诊，无法比较
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
对于提升乡镇卫生院门诊服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）