您本次带孩子就诊的医院/机构名称是？
A市儿童医院眼科中心
B大学附属医院眼科
C眼科专科医院
D社区健康服务中心眼科
其他（请在下方填空处注明）
您孩子本次就诊的主要原因是？
常规视力检查
近视/远视/散光等屈光问题
斜视/弱视
眼表疾病（如结膜炎、麦粒肿等）
眼外伤
其他
您是如何预约本次就诊的？
医院官方APP/微信公众号
电话预约
现场挂号
第三方平台（如支付宝、健康云等）
通过医生/熟人直接联系
请对预约流程的便捷性进行评分（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从到达医院到完成挂号/签到，您等待了多久？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
总体而言，您有多大可能向其他有需要的家长推荐这家医院/机构的儿童眼科服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
请对就诊环境的儿童友好程度（如色彩、装饰、玩具、绘本等）进行评分（1分表示非常不友好，5分表示非常友好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员的服务态度（如耐心、亲和力、与孩子的沟通方式）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生是否用您能理解的方式，清晰解释了孩子的眼部状况、检查结果和治疗方案？
是，非常清晰易懂
基本可以理解
解释比较专业，有些地方不太明白
解释不够清晰
请对检查设备的先进性和检查过程的舒适性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在本次就诊过程中，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
预约挂号便捷
候诊时间合理
环境温馨儿童友好
医护人员专业且耐心
检查细致准确
解释沟通充分易懂
取药/缴费方便
隐私保护到位
您认为以下哪些方面还有待改进？（可多选）
预约号源紧张
候诊时间过长
就诊环境拥挤嘈杂
医护人员沟通不够耐心
检查过程让孩子感到不适或恐惧
诊疗方案解释不够清楚
缴费、取药流程繁琐
缺乏后续的健康指导或随访
您对本次就诊的总体费用（包括检查费、药费等）感觉如何？
本次就诊后，您是否清楚后续的护理注意事项或复查安排？
非常清楚，医生/护士有详细告知
基本清楚
不太清楚，需要自己再查询
完全不清楚
关于儿童眼健康科普（如近视防控、用眼卫生等），您更希望通过哪些渠道获取信息？（如医院公众号、宣传册、线下讲座、短视频等）
您孩子的年龄是？
0-3岁
4-6岁（学龄前）
7-12岁（小学）
13-18岁（中学）
对于提升儿童眼科服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？