您本次就诊的科室是？
牙体牙髓科
牙周科
口腔颌面外科
口腔修复科
口腔正畸科
儿童口腔科
种植科
其他
您通过哪种方式预约本次门诊？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
第三方平台（如支付宝、微信等）
未预约，直接就诊
请您对预约流程的便捷性进行评分（1-非常不方便，5-非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您从进入医院到完成挂号/报到，大约等待了多长时间？
10分钟以内
10-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对导诊台/分诊台工作人员的引导与解答清晰度进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在候诊区等待就诊的时间大约为？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对候诊环境的舒适与整洁程度进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我院的门诊服务？（0-完全不可能，10-极有可能）
请您对本次接诊医生的服务态度进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情、治疗方案及注意事项的清晰程度进行评分（1-非常不清楚，5-非常清楚）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护士/医助的操作专业性及服务态度进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生的诊疗操作（如检查、治疗）过程是否轻柔细致？
非常轻柔细致
比较轻柔细致
一般
比较粗放
非常粗放
您认为本次就诊过程中，哪些环节的等待时间可以优化？（可多选）
挂号/报到
候诊叫号
缴费
检查/拍片
取药
治疗操作
均无等待，流程顺畅
请您对收费处工作人员的服务效率与态度进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次就诊的医疗费用（含检查、治疗、药品等）透明度感觉如何？
非常透明，费用明细清晰
比较透明
一般
不太透明
非常不透明
请您对药房工作人员的发药准确性及用药指导进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对院内各类标识（如科室指引、卫生间标识等）的清晰度是否满意？
您对医院的整体环境卫生（如候诊区、诊室、卫生间）感觉如何？
非常干净整洁
比较干净整洁
一般
比较脏乱
非常脏乱
您通常通过哪些渠道了解我院的医疗服务信息？（可多选）
医院官网
医院APP/小程序
微信公众号
亲友推荐
搜索引擎
线下宣传物料
其他
请您对本次就诊的总体满意度进行评分（1-非常不满意，5-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在未来，您希望我院在哪些方面优先改进？（可多选）
缩短各项等待时间
提升医生沟通与解释的耐心
改善就诊环境与设施
优化预约与挂号系统
降低医疗费用
提供更清晰的费用明细
加强术后/治疗后回访
其他