您孩子的年龄属于以下哪个阶段？
0-3岁（婴幼儿）
4-6岁（学龄前）
7-12岁（学龄期）
13岁及以上（青少年）
本次住院的病房类型是？
单人病房
双人病房
三人及以上病房
重症监护病房(PICU/NICU)
其他
请您对病房的整体清洁卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的噪音水平如何？
非常安静，利于休息
偶尔有噪音，但可以接受
比较嘈杂，影响休息
非常嘈杂，难以忍受
请您对病房的采光和照明条件进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内的温度是否适宜？
温度非常适宜
偶尔偏冷或偏热
经常偏冷或偏热
难以忍受的冷或热
病房内的空气质量（通风、无异味）如何？
非常好，空气清新
一般，可以接受
较差，有时有异味
非常差，经常有异味
病房内哪些设施或布置让您或孩子感到舒适或安心？（可多选）
卡通/彩色墙面装饰
儿童图书或玩具
独立的儿童病床/护栏
可供家长休息的座椅或沙发
窗帘/隔帘的私密性
窗户外的自然景观
电视/平板等娱乐设备
其他
没有特别感受
您认为病房环境在哪些方面有待改进？（可多选）
增加更多儿童化装饰
改善隔音效果
提供更舒适的陪护床/椅
优化储物空间
增加独立的娱乐区域
改善卫生间条件
优化病房内呼叫系统
其他
病房的卫生间是否方便您和孩子使用？
非常方便、干净
基本方便，但略有不便
不太方便，设施老旧
非常不方便，急需改善
请您对病房内的安全设施（如防撞角、护栏、电源保护等）进行评分（1分非常不安全，5分非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否方便获取热水、微波炉等生活便利设施？
非常方便，就在病房或附近
比较方便，需要走一段距离
不太方便，寻找困难
非常不方便，基本无法使用
基于本次住院的病房环境体验，您有多大可能向其他有需要的家庭推荐本院？（0分绝无可能，10分极有可能）
病房的整体环境氛围对您孩子情绪的影响是？
非常积极，有助于缓解焦虑
比较积极，能分散注意力
影响不大
比较消极，加剧了不安
非常消极，让孩子更紧张
除了病房内部，您对以下哪些公共区域的环境感到满意？（可多选）
护士站
走廊及活动区
公共卫生间
配餐室/开水间
儿童游戏区
家属等候区
其他
均不满意
请分享一个让您或孩子在病房中感到特别温暖或印象深刻的细节（若无，可不填）
与您之前去过的其他医院相比，本院儿童病房环境如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
没有可比性
对于打造一个更温馨、更有利于儿童康复的病房环境，您最重要的建议是什么？
您与医护人员沟通病房环境相关问题（如调整温度、噪音等）是否顺畅？
非常顺畅，能及时解决
比较顺畅，但解决需要时间
不太顺畅，沟通效率低
几乎没有沟通渠道
综合考虑病房的物理环境、安全性和人文关怀，请您对本次住院的病房整体体验进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的身份是？
患儿父亲
患儿母亲
患儿（外）祖父母
其他亲属
其他