孩子的年龄段是？
0-1岁（婴儿）
1-3岁（幼儿）
3-6岁（学龄前）
6-12岁（学龄期）
12岁以上
请您对医院大厅/候诊区的整体环境（如宽敞度、整洁度、空气流通）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在候诊区，您和孩子主要使用了哪些设施或服务？（可多选）
儿童游乐区
母婴室
饮水机/热水
充电设备
电视/动画播放
无线上网
几乎没有使用
您认为候诊区的儿童游乐/安抚设施（如玩具、绘本、动画）充足且适合孩子吗？（1-5分，1分为非常不足，5分为非常充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
诊室内的环境（如装饰、色彩、整洁度）是否让孩子感到放松或减轻了紧张感？
是，有明显帮助
一般，有一些帮助
否，没有帮助
孩子不关注/无感
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我们医院的诊疗环境？
请您对医院内标识系统（如科室指引、路标、流程说明）的清晰度与易懂性进行评分（1-5分，1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得医院内的噪音水平（如人声、设备声、广播声）如何？
非常安静，令人舒适
可以接受，偶尔吵闹
比较嘈杂，影响休息
非常嘈杂，令人烦躁
您对医院卫生间（特别是儿童专用或家庭卫生间）的清洁度与便利性满意吗？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院在哪些方面最能体现对儿童的友好关怀？（可多选）
环境装饰与色彩
专用设施（如小马桶、低洗手台）
医护人员对孩子的态度与沟通方式
分散注意力的措施（玩具、动画）
隐私保护措施
其他
您认为医院的安全防护措施（如防撞角、门禁、地面防滑）做得如何？
非常到位，令人放心
基本到位
一般，有待加强
存在明显安全隐患
请您对输液室/治疗室的环境舒适度与私密性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医院是否提供了便利的饮水、食品购买或加热服务？
是，非常方便
有，但不够便利
没有提供
未注意到/未使用
在本次就诊过程中，您或孩子遇到了哪些不便或困扰？（可多选）
候诊时间过长
环境拥挤
设施损坏或无法使用
卫生状况不佳
噪音干扰
找不到所需设施或地点
其他
您对改善儿童医院诊疗环境（如硬件设施、氛围营造、便利服务等）有什么具体的建议或期待？
与您去过的其他医院相比，您认为本院儿童诊疗环境的整体水平如何？
总体而言，您对本次孩子就医的诊疗环境满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★