您与接受服务者的关系是？
本人
配偶/伴侣
子女
父母
其他亲属
朋友/邻居
护工/其他照护者
您/服务对象接受本次临终关怀上门服务的总时长大约是？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
总体而言，您对本次临终关怀上门服务的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向有需要的亲友推荐我们提供的临终关怀上门服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
请评价医护人员（如医生、护士）的专业技能与操作水平。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价医护人员（如医生、护士）的沟通态度与同理心。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价服务人员（如社工、志愿者）提供的心理支持与情感陪伴。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价服务人员（如社工、志愿者）对家属的指导与支持。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价服务提供的疼痛管理与症状控制效果。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价服务提供的日常生活照料（如个人清洁、翻身等）质量。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价服务团队（医护、社工等）之间的协作与信息沟通顺畅度。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价服务预约、改期、取消等流程的便捷性与响应速度。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价服务收费的透明度与合理性。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前服务在哪些方面最让您/服务对象感到满意？（可多选）
医护人员的专业能力
服务人员的关怀与陪伴
疼痛与症状的有效缓解
对家属的心理支持与指导
服务时间的灵活性
收费合理透明
其他
您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务频次或时长
提升医护人员专业技能
加强服务人员的沟通与共情能力
提供更丰富的心理支持资源
改善服务预约与响应流程
降低服务费用或提供更多补贴
加强不同服务人员间的协作
其他
与传统的住院临终关怀相比，您认为上门服务的主要优势在于？
在熟悉环境中更舒适、有尊严
减少了往返医院的奔波
家人陪伴更方便
个性化照护更强
其他
无明显优势
您是否了解并使用了服务提供的哀伤辅导或丧亲支持？
是，且非常有帮助
是，但帮助有限
否，但听说过
否，完全不了解
对于如何更好地支持临终患者保持生命最后阶段的尊严与舒适，您有何具体建议？
对于如何更好地支持家属度过照护期及哀伤期，您有何具体建议？
您的年龄段是？
29岁及以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
您所在的地区是？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线/二线城市
三线及以下城市
乡镇或农村地区