您过去一年内接受口腔医疗服务（如检查、治疗、修复等）的频率大约是？
您通常选择哪种类型的口腔医疗机构？
公立医院口腔科
私立口腔诊所/医院
社区健康服务中心
其他
您在选择口腔医疗机构时，主要考虑哪些因素？（可多选）
医生专业水平
收费价格
地理位置便利性
服务态度与环境
医疗设备先进程度
医保报销政策
亲友推荐
您对最近一次就诊的口腔医疗机构整体环境（如整洁度、无障碍设施、等候区舒适度）的满意度如何？
您对最近一次就诊时，医护人员的服务态度（如耐心解释、尊重、关怀）的满意度如何？
您认为医生在治疗前对病情、治疗方案及风险的沟通解释是否清晰、充分？
非常清晰充分
比较清晰充分
一般
不太清晰充分
非常不清晰
您对治疗过程中的疼痛控制（如麻药效果、操作轻柔度）的满意度如何？
您对治疗后的效果（如牙齿功能恢复、美观度、不适感消除）的满意度如何？
您对口腔医疗服务的收费透明度（如项目明细、价格公示、医保结算）的满意度如何？
从0到10分，您有多大可能向其他老年朋友推荐您最近就诊的这家口腔医疗机构？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前面向老年人的口腔医疗服务，最需要在哪些方面进行改进？（可多选）
增加针对老年人的优惠或补贴
提供更多上门或社区巡诊服务
简化就医流程，减少等待时间
加强老年口腔健康知识科普
改善医疗机构的无障碍设施
提升医护人员对老年患者的沟通技巧
引入更先进的适老化诊疗设备
您主要通过哪些渠道获取口腔健康知识或就医信息？
医生/医院告知
家人朋友介绍
电视/广播
报纸/杂志
互联网（如微信、网站）
社区宣传活动
其他
对于未来如何更好地满足老年人口腔健康需求，您还有哪些具体的建议或期望？
您是否患有需要长期关注的口腔慢性疾病（如重度牙周炎、口腔黏膜病等）？
您认为自己的口腔健康状况对日常生活质量（如饮食、社交、自信心）的影响程度如何？
影响非常大
影响比较大
有一些影响
影响很小
没有影响
您目前使用哪些口腔保健产品或服务？（可多选）
普通牙刷
电动牙刷
牙线/牙缝刷
漱口水
假牙清洁产品
定期洗牙
其他
如果推出针对老年人的、包含定期检查、基础治疗和健康管理的“口腔健康管理套餐”，您的接受意愿如何？
非常愿意，会考虑购买
比较愿意，价格合适会考虑
一般，需要了解更多
不太愿意
完全不愿意
在就医过程中，您遇到过哪些具体的困难或不愉快的经历？（如无，请填“无”）
您的居住情况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
在养老机构居住
总体而言，您对当前能够获得的老年人口腔医疗服务的便利性（如机构数量、交通、预约）打几分？（1分非常不便利，5分非常便利）
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