您本次随访的主要诊断是？
糖尿病
甲状腺疾病
肾上腺疾病
垂体疾病
骨质疏松症
其他
您本次随访的途径是？
电话随访
线上平台（APP/小程序）随访
门诊复诊随访
社区医院转诊随访
其他
请您对随访服务人员的沟通态度和专业性进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
随访人员是否清晰、耐心地解答了您关于疾病或用药的疑问？
是，非常清晰耐心
是，但可以更详细
否，解答不够清晰
我没有提出疑问
随访人员是否根据您的情况，提供了个性化的健康指导（如饮食、运动、用药提醒等）？
是，提供了非常具体的指导
是，但指导比较笼统
否，没有提供
我不需要此类指导
您认为随访的频率（如每周、每月等）是否合适？
非常合适
比较合适，但可以微调
不太合适，频率过高
不太合适，频率过低
随访提醒（如电话、短信、APP推送）是否及时、准确？
非常及时准确
基本及时准确
偶尔有遗漏或延迟
经常有遗漏或延迟
基于您本次的随访体验，您有多大可能向其他病友推荐我们科室的随访服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您最希望随访服务在哪些方面进行改进？（可多选）
增加随访渠道（如视频、微信群）
提供更详细的电子健康报告
加强用药依从性提醒与管理
提供更多心理支持或健康教育内容
优化线上平台的操作便捷性
缩短随访预约等待时间
其他
与您之前的随访体验相比，本次服务的整体质量如何？
有明显提升
略有提升
基本持平
略有下降
有明显下降
这是我第一次接受随访
您认为随访服务对您管理自身健康状况的帮助有多大？
帮助非常大
有一定帮助
帮助一般
帮助较小
没有帮助
您是否愿意在未来继续使用我们提供的随访服务？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
非常不愿意
您更倾向于哪种付费模式的长期随访服务？（假设部分深度服务需付费）
按次付费
月度/季度订阅套餐
年度会员制
医保覆盖部分，自付剩余
暂不考虑付费随访
对于提升内分泌科患者随访服务的质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您接受本次随访服务时，距离您上次门诊就诊大约多久？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上