您所在的省份是？
华北地区
华东地区
华南地区
华中地区
西南地区
西北地区
东北地区
您与村卫生室的关系是？
常住村民/患者
患者家属
村卫生室工作人员
其他（请说明）
您（或家人）过去一年在村卫生室就诊/取药的频率大约是？
总体而言，您对村卫生室药品质量的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否遇到过药品包装破损、标签模糊或信息不全的情况？
您认为村卫生室药品的储存条件（如温度、湿度、避光）是否得当？
您对村卫生室药品的有效期管理是否放心？
非常放心，从未见过近效期或过期药品
比较放心，偶尔看到近效期药品但会提醒
一般，不太关注
不太放心，曾发现过近效期或过期药品
非常不放心，经常发现此类问题
您认为村卫生室提供的药品品种是否能满足常见病、多发病的基本治疗需求？
完全满足
基本满足
勉强满足
不太满足
完全无法满足
您主要通过哪些渠道了解药品信息？（可多选）
医生/药师口头告知
药品说明书
包装标签
网络查询
亲友告知
其他
村卫生室工作人员在发药时，是否会清晰说明用法用量及注意事项？
每次都会详细说明
大多数时候会说明
有时会简单说明
很少说明
从不说明
您认为村卫生室药品的价格是否合理？（1分表示非常不合理，5分表示非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与乡镇卫生院或县级医院相比，您认为村卫生室的药品质量如何？
明显更好
差不多
稍差一些
明显更差
不清楚/未比较过
您有多大意愿向亲友推荐您所在村卫生室的药品？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您认为当前村卫生室在药品质量方面最需要改进的是哪些方面？（可多选）
药品采购渠道规范化
储存条件与设备
有效期管理与监控
药品包装与标签信息
工作人员用药指导能力
药品品种丰富度
价格透明度
其他
如果发现药品质量问题（如疑似假药、劣药），您知道如何反馈或投诉吗？
非常清楚渠道和流程
大致知道
听说过但不知道具体怎么做
完全不知道
对于进一步提升村卫生室药品质量与服务水平，您还有哪些具体的意见或建议？