您本次就诊的主要原因是？
常规检查/洗牙
龋齿（蛀牙）治疗
牙周病治疗
牙齿矫正
种植牙
牙齿美白
其他
您是通过何种渠道预约本次门诊的？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
第三方平台（如美团、支付宝）
医生/熟人推荐直接预约
其他
请对本次预约流程的便捷性进行评分（1分表示非常不便捷，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您从到达医院至完成挂号/签到，大约等待了多长时间？
10分钟以内
10-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请对前台/导诊人员的服务态度与专业性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
综合考虑环境、秩序、指引清晰度等因素，您有多大可能向亲友推荐我院的门诊服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您本次就诊的主治医生与您沟通治疗方案时，是否清晰、耐心？
非常清晰且耐心
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰且不耐烦
请对医生在操作过程中的专业程度与技术熟练度进行评分（1分表示非常不专业，5分表示非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次治疗/检查的费用是否透明、合理？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明不合理
在本次就诊过程中，您对哪些环节的服务感到最满意？（可多选）
预约挂号
前台接待/导诊
候诊环境与秩序
医患沟通
治疗操作技术
护士协助
费用解释与结算
术后/检查后注意事项告知
环境卫生与消毒
其他
您认为我院门诊服务在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短预约及候诊时间
提升线上预约系统稳定性
改善候诊环境（如增加座位、提供饮水）
加强医患沟通与解释
优化治疗费用结构及透明度
提升医护人员的服务态度
完善术后回访与关怀
加强院内导视指引
其他
就诊后，您是否收到了清晰的口头或书面术后/检查后注意事项指导？
是，非常清晰全面
是，但比较简单
否，没有收到
不适用本次就诊
总体而言，您对本次门诊服务的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次体验，您未来是否会再次选择我院进行口腔诊疗？
您对我院门诊服务还有哪些具体的意见或建议？（如环境、流程、技术、服务态度等）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上