您在本院就诊或陪同的身份是？
患儿家长/监护人
住院患儿（12岁以上）
本院医护人员
其他工作人员（如行政、保洁）
其他访客
您认为本院公共区域（如大厅、走廊、电梯）的清洁消毒状况如何？
非常干净，有明显消毒痕迹和气味
比较干净，偶尔有消毒痕迹
一般，无明显清洁或消毒感
不太干净，可见污渍或垃圾
非常不干净
您认为本院诊室、治疗室等医疗区域的消毒隔离措施执行得如何？
非常严格规范
比较规范
一般
偶尔不规范
非常不规范
总体而言，您有多大意愿向亲友推荐本院的就医环境（特别是清洁消毒方面）？（0-10分，0分=完全不愿意，10分=非常愿意）
您注意到本院在以下哪些方面有明显的消毒隔离措施或提示？（可多选）
手部消毒液配备充足且方便取用
公共区域有定期消毒公示
医疗废物（如棉签、针头）分类处理明确
医护人员操作前后规范洗手/消毒
隔离病房标识清晰
空气消毒设备（如紫外线灯）可见
未明显注意到
请对医护人员（医生、护士）的手卫生执行情况（如接触患儿前后洗手/消毒）进行评分（1-5分，1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对保洁人员的清洁消毒工作及时性与细致程度进行评分（1-5分，1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本院卫生间（特别是患儿专用卫生间）的清洁消毒频率是否足够？
非常足够，总是干净无异味
比较足够，大部分时间干净
一般，有时脏乱
不太足够，经常脏乱
完全不够，总是脏乱
您是否了解或看到过本院关于预防交叉感染（如佩戴口罩、勤洗手）的健康宣教？
是，看到多处且内容清晰
是，偶尔看到
好像有，但印象不深
没有注意到
不清楚
您认为本院在消毒隔离方面，哪些区域或环节最需要改进？（可多选）
候诊区座椅及玩具的消毒
卫生间清洁与消毒
电梯、扶手等高频接触部位消毒
医疗设备（如听诊器、体温计）的消毒
隔离病房的管理与标识
医护人员手卫生的监督
医疗废物收集与转运
空气质量管理
其他（请在下题说明）
针对上一题您选择的“其他”，请具体说明需要改进的区域或环节。
与您去过的其他医院相比，您认为本院在儿童专属环境的消毒隔离方面做得如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
没有比较
如果本院引入更先进的消毒技术（如自动消毒机器人、空气净化系统），您对提升就医安全感的信心有多大？
关于提升本院消毒隔离工作，您还有哪些具体的意见或建议？
您的孩子或您本人本次就诊的主要科室是？（非患儿/家长请选择“不适用”）
内科（如呼吸、消化）
外科
急诊科
门诊输液室
住院病房
其他科室
不适用
您孩子的年龄阶段是？（非患儿家长请选择“不适用”）
0-1岁（婴儿）
1-3岁（幼儿）
3-6岁（学龄前）
6-12岁（学龄儿童）
12岁以上
不适用