您本次到访的主要交通方式是？
私家车
出租车/网约车
公共交通（公交/地铁）
无障碍专车/救护车
步行
请对医院外部区域（如大门、停车场）的无障碍设施（如坡道、盲道、无障碍车位）进行整体满意度评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院主入口的无障碍坡道设计是否合理？
非常合理，坡度平缓、宽度足够
基本合理，但仍有改进空间
不太合理，存在使用不便
没有注意到/未使用
在医院内部（如门诊大厅、走廊），您使用或观察到哪些无障碍设施？（可多选）
无障碍电梯（有语音、盲文、低位按钮）
无障碍卫生间（空间充足、有扶手、报警器）
连续平整的防滑地面与盲道
低位服务台/咨询台
清晰的视觉/听觉引导标识（如大字、语音提示）
休息座椅（带扶手）
均未注意到
请对医院内部通道（如走廊、连廊）的畅通性与便利性进行评分。（1分非常不便利，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院的无障碍卫生间（如厕位）数量是否充足且易于找到？
非常充足且标识清晰
数量基本够用，但位置不好找
数量明显不足，经常需要等待
未使用/未关注
医院的无障碍电梯在高峰期等待时间是否合理？
非常合理，几乎无需等待
基本合理，等待时间可接受
不太合理，等待时间过长
未使用无障碍电梯
在就诊/康复区域（如诊室、治疗室、康复训练区），您认为哪些无障碍细节需要加强？（可多选）
诊床/治疗床的高度可调节性
轮椅可直接进入并回转的空间
扶手、护栏的安装位置与牢固度
呼叫铃/紧急按钮的易触及性
室内光线与防眩光设计
以上均满意
从0到10分，您有多大可能向有行动或感官障碍的亲友推荐本院？（0分完全不可能，10分极有可能）
您是否使用或观察到针对视觉或听觉障碍者的辅助设施（如语音提示、盲文、助听线圈）？
是，种类丰富且有效
是，但种类有限或效果一般
否，完全没有注意到
不适用
请对医院无障碍设施的维护与清洁状况进行评分。（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院工作人员（如导医、保安）对使用无障碍设施者的协助意识如何？
主动、热情且专业
需要请求才会提供帮助
态度一般，协助不够专业
未接触/未观察
基于您的体验，您认为未来最应优先改进的无障碍设施领域是？（可多选）
出入口与通道的便捷性
无障碍卫生间（数量、卫生、设备）
电梯与垂直交通
视觉/听觉信息无障碍（标识、提示）
就诊与康复空间的细节设计
室外环境与停车
工作人员的无障碍服务培训
与您去过的其他医疗机构相比，本院的无障碍设施整体水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
没有可比经验
请分享一个您在本院经历或观察到的，关于无障碍设施最满意或最需要改进的具体事例或细节。
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您或您本次陪伴的亲友是否有长期或临时性的行动、感官（视/听）障碍？
是，有长期障碍
是，有临时障碍（如受伤）
否，完全没有
不便透露