1. 您本次就诊的科室属于以下哪个领域？
内科（如心内科、消化内科等）
外科（如普外科、骨科等）
妇产科
儿科
五官科（如眼科、耳鼻喉科等）
中医科
其他
3. 您认为医生在问诊时，对您病情的倾听和了解是否充分？
非常充分，耐心细致
比较充分
一般
不太充分，略显仓促
非常不充分
4. 医生在解释病情、病因及治疗方案时，表述是否清晰易懂？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般
不太清晰，有些困惑
非常不清晰，难以理解
5. 医生在进行体格检查时，操作是否规范、细致？
非常规范细致
比较规范
一般
不太规范，略显草率
非常不规范
6. 医生为您制定的诊疗方案（如用药、检查、手术等），您认为其依据是否充分、合理？
非常充分合理
比较充分合理
一般
不太充分，存在疑虑
非常不充分，难以接受
7. 医生是否主动向您说明了治疗可能存在的风险、副作用及注意事项？
主动且详细说明
简单提及
经询问后才说明
未说明
不适用（无相关治疗）
8. 医生在诊疗过程中，是否体现了对您个人情况（如年龄、职业、既往史）的考虑？
充分体现，个性化强
有所体现
一般
很少体现
完全没有体现
9. 您认为医生在以下哪些方面的专业性表现最为突出？（可多选）
疾病诊断准确
治疗方案科学
用药指导明确
检查建议合理
风险预判与告知
医学知识前沿
与患者沟通顺畅
10. 请对医生在本次诊疗中表现出的责任心进行评分（1-5分，1分为非常不负责任，5分为非常负责任）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
11. 基于本次就诊体验，您有多大意愿向亲友推荐这位医生？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
12. 与您过往在其他医疗机构就诊的经历相比，您如何评价本次医生的专业水平？
明显更高
略高一些
大致相当
略低一些
明显更低
首次就诊，无法比较
13. 您认为门诊医生在专业性方面，最需要在以下哪些环节进行改进？（可多选）
问诊的深度与广度
检查操作的规范性
治疗方案的解释与沟通
对患者疑问的耐心解答
诊疗决策的个体化
医学知识的更新与应用
其他
14. 本次诊疗后，您对自身病情的理解和后续康复的信心如何？
非常清晰，信心十足
比较清晰，有一定信心
一般
仍有些模糊，信心不足
非常模糊，缺乏信心
15. 对于提升门诊医生的专业性，您还有哪些具体的意见或建议？
16. 您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
17. 您本次就诊的医疗机构类型是？
三级甲等医院
三级乙等/二级甲等医院
二级乙等/一级医院
社区卫生服务中心
私立医院/诊所
其他
18. 您在过去一年中，因相同或类似问题就诊的次数大约是？