请对您病房的整体清洁卫生程度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您看来，病房内哪些区域的清洁度最需要改进？（可多选）
病床及床上用品
地面（包括角落）
卫生间（马桶、洗手池、淋浴区）
窗户、窗台及窗帘
床头柜及储物柜
墙面及天花板
呼叫铃、灯具等设备表面
室内空气清新度
您观察到保洁人员每天进入病房进行清洁的频率大约是？
每天1次
每天2次
每天3次或以上
不固定，有时有有时无
很少见到
您对保洁人员清洁工作的细致程度（如擦拭边角、彻底消毒等）是否满意？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房内医疗废物（如棉签、纱布、输液管等）的收集与清理是否及时？
非常及时，有专门容器且每日清空
比较及时
一般，有时会堆积
不及时，经常看到堆积
不清楚
病房内公共区域（如走廊、开水间、公共卫生间）的整洁度，您认为如何？
非常干净整洁
比较干净
一般，有待改进
不太整洁
非常脏乱
病房内的通风情况如何？是否感觉空气清新、无异味？
通风良好，空气清新无异味
通风一般，偶尔有轻微异味
通风较差，经常有异味
通风很差，长期有浓重异味
您认为影响病房整洁度的主要因素有哪些？（可多选）
保洁人员数量不足或工作安排不合理
清洁工具或消毒用品配备不足
患者及家属人数多，难以保持
医院建筑设计或设施老旧
医疗操作频繁产生垃圾
管理制度或监督不到位
您是否曾因病房整洁度问题向医院方面反映或提出建议？
是，且得到了积极回应和解决
是，但未得到有效回应
想过，但未实际提出
从未想过提出
基于您本次的住院体验，您有多大意愿向亲友推荐本院？（0分表示完全不愿意，10分表示极愿意）
与您过往的住院经历或其他医院相比，您认为本院病房的整洁度处于什么水平？
明显更好
略好一些
大致相当
略差一些
明显更差
无其他经历，无法比较
您对医院在维护病房整洁方面所展现出的重视程度和管理力度是否满意？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于进一步提升住院病房的整洁度和舒适度，您是否有具体的意见或建议？（如：增加清洁频次、改进清洁方式、增设设施等）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上