1. 您本次接受妇幼保健服务的主要身份是？
孕产妇本人
0-3岁婴幼儿家长/监护人
其他（如家属陪同）
2. 您本次就诊/接受服务的机构类型是？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
区/县级妇幼保健院
市级及以上妇幼保健院
综合医院妇产科/儿科
私立妇产/儿科医院
3. 请您对本次服务的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 您是通过何种渠道预约本次服务的？
医院官方APP/微信公众号
电话预约
现场挂号
第三方平台（如健康160等）
未预约，直接前往
5. 您对预约流程的便捷性满意度如何？（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 您对医院/机构的导诊标识清晰度与就诊环境（如整洁、安静）的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 基于您本次的体验，您有多大可能向亲友推荐这家机构/这项服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
8. 您本次接受服务的主要类型是？（可多选）
产前检查/建档
孕期健康教育
分娩服务
产后访视/康复
儿童健康体检
儿童预防接种
儿童营养/发育咨询
妇科常见病诊疗
其他
9. 您认为医护人员在以下哪些方面表现良好？（可多选）
服务态度热情耐心
专业知识解答清晰
操作技术熟练规范
保护患者隐私
主动沟通与关怀
10. 您认为本次服务在以下哪些方面有待改进？（可多选）
候诊/等待时间过长
检查/治疗流程复杂
医疗费用透明度
药品/检查项目必要性解释
线上服务（如报告查询、咨询）
后续随访与关怀
其他
11. 您对检查、治疗或用药相关费用的透明度和合理性满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
12. 您是否通过该机构的线上平台（APP/公众号等）获取过健康知识或进行过咨询？
经常使用
偶尔使用
知道但未使用过
不知道有此服务
13. 如果您使用过线上服务，请对其便捷性和有用性进行评分。（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 您获取孕期或育儿健康知识的主要渠道是？
医护人员告知
医院/机构提供的宣教资料或课程
母婴类APP/网站
社交媒体（如小红书、抖音等）
书籍/杂志
亲友经验
15. 您希望未来妇幼保健服务在哪些方面增加投入或创新？（可多选）
延长服务时间（如夜间、周末门诊）
增加线上问诊与复诊服务
提供更多个性化健康管理方案
加强社区与医院间的转诊协作
开展更多线下亲子/孕妈课堂
改善住院环境与家属陪护条件
其他
16. 对于提升妇幼保健服务质量，您还有什么具体的意见或建议？