您本次就诊的主要疾病类型是？
心脑血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌代谢疾病（如糖尿病）
骨关节疾病（如骨质疏松、关节炎）
神经系统疾病（如帕金森、认知障碍）
呼吸系统疾病
其他
您是通过哪种方式预约本次门诊的？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
家人/亲友代为预约
其他
请您对门诊预约流程的便捷性进行评分（1分表示非常不便捷，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从进入医院到完成挂号/签到，您花费了多长时间？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对门诊候诊区的环境（如座椅舒适度、安静程度、卫生状况）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就诊，您实际候诊时间与预约时间相差多久？
基本准时（误差15分钟内）
等待约15-30分钟
等待约30-60分钟
等待超过60分钟
请您对门诊医生问诊的耐心程度和沟通清晰度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对门诊医生解释病情、治疗方案及注意事项的专业性和详细程度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在本次就诊过程中，您认为哪些方面体现了对老年患者的特别关怀？（可多选）
有清晰的老年人专用通道/标识
提供老花镜、放大镜等助老工具
医护人员语速适中、音量足够
有志愿者或导医提供主动帮助
诊室及检查室便于轮椅进出
未感受到特别关怀
本次就诊，您是否需要进行辅助检查（如抽血、B超、心电图等）？
如果需要，请您对检查项目的引导清晰度、排队时长及检查人员的服务态度进行整体评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次门诊开具的药品或治疗方案的收费透明度感觉如何？
非常清晰，每一项都有明确解释
比较清晰，大致了解
一般，有些项目不太明白
不太清晰，很多费用不清楚用途
非常不清晰
请您对门诊药房取药或治疗室执行的效率与准确性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
就诊结束后，您是否清楚后续的复诊安排、自我监测或健康管理事项？
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能向其他有需要的老年朋友推荐这家医院的老年病门诊？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您希望未来老年病门诊在哪些方面进行改进或增加服务？（可多选）
提供更多线上问诊/复诊服务
开设用药指导与咨询专场
增加老年常见病健康讲座
优化院内导航与标识系统
延长单次问诊时间
加强多科室联合会诊
提供更便捷的检查预约通道
其他
对于提升老年病门诊服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？