您本次接受口腔补牙服务的时间是？
2026年1-3月
2026年4-6月
2026年7-9月
2026年10-12月
2025年或更早
您本次补牙的医疗机构类型是？
公立三甲医院口腔科
公立专科口腔医院
私立连锁口腔诊所
私立个体口腔诊所
其他
您选择该医疗机构的主要原因是？
医生技术好/口碑好
距离近/交通方便
价格合理
医保定点/报销方便
环境与服务好
亲友推荐
其他
就诊前，医护人员是否清晰告知了治疗方案、费用及可能的风险？
非常清晰且详细
比较清晰
一般
不太清晰
完全没有告知
请为接诊医生的专业沟通与问诊态度打分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在补牙操作过程中，医生的手法是否轻柔，并关注您的舒适度？
非常轻柔，时刻关注
比较轻柔，偶尔询问
一般，无明显不适
有些粗暴，感到不适
非常粗暴，难以忍受
您对补牙过程中使用的麻醉效果是否满意？
非常满意，全程无痛
比较满意，基本无痛
一般，有轻微痛感
不太满意，有明显痛感
非常不满意，疼痛难忍
补牙完成后，医生或护士是否详细告知了术后注意事项（如饮食、清洁等）？
非常详细，并提供了书面指导
口头告知比较详细
简单提了几句
几乎没有告知
完全没有告知
您对补牙后牙齿的外观（颜色、形状）与自然牙的匹配度满意吗？
非常满意，几乎看不出区别
比较满意，匹配度较好
一般，略有差异但可接受
不太满意，差异明显
非常不满意，很不自然
补牙后，牙齿的咀嚼功能恢复得如何？
完全恢复，使用无碍
基本恢复，偶尔有异物感
一般，不敢用力咀嚼
恢复较差，有明显不适
完全无法使用该牙咀嚼
截至目前，补牙材料是否有脱落、碎裂或边缘不密合的情况？
完全没有，非常牢固
暂时没有，但担心未来会出问题
有轻微问题，但不影响使用
有明显问题，需要返修
已脱落或严重损坏
您对本次补牙服务的收费透明度与合理性评价如何？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明且昂贵
基于本次体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的口腔补牙服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为该医疗机构在补牙服务上，最需要改进的方面是？
预约与候诊时间
医护人员的服务态度
医生的操作技术与细节
术后跟进与回访
收费与价格体系
就诊环境与设施
医疗材料的质量与选择
其他
与您的预期相比，本次补牙服务的整体体验如何？
远超预期
略高于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
您的年龄段是？
18岁及以下
19-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
您最近一年的口腔医疗支出（含补牙、洗牙、矫正等）大概在？
1000元以下
1000-3000元
3001-6000元
6001-10000元
10000元以上
对于提升未来口腔补牙服务的质量，您还有哪些具体的意见或建议？