1. 您与本次心力衰竭诊疗的关系是？
患者本人
患者家属/照料者
医疗专业人士（医生/护士等）
其他
2. 您本次就诊/接触的医疗机构级别是？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
其他
3. 请您对本次诊疗中，医生对病情的解释清晰度与沟通耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 请您对护士在护理过程中的专业性与关怀程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 从首次出现相关症状到明确诊断为心力衰竭，您认为这个过程是否及时？
6. 在诊断过程中，您接受了以下哪些检查？（可多选）
心脏超声（超声心动图）
血液检查（如BNP/NT-proBNP）
心电图
胸部X光
心脏磁共振
冠状动脉造影
其他
7. 请您对各项检查安排的便捷性与等待时间进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 医生为您制定的治疗方案（包括药物、生活方式建议等）是否清晰易懂？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般
比较模糊，部分不理解
非常模糊，难以理解
9. 在治疗与康复过程中，您获得了哪些方面的指导或教育？（可多选）
药物用法与注意事项
饮食与液体限制建议
体重监测与症状识别
适宜的运动康复指导
心理支持与情绪管理
出院后随访安排
几乎没有获得指导
10. 基于本次诊疗的整体体验，您有多大可能向其他有类似健康问题的朋友或家人推荐这家医疗机构？（0分完全不可能，10分极有可能）
11. 在本次诊疗过程中，您感受到的医疗费用负担如何？
完全在承受范围内
有一定压力但可接受
压力较大
压力非常大，难以承受
12. 您是否清楚出院后或下一次复诊的时间与注意事项？
13. 请您对医院/科室的环境、设施与便利性（如标识清晰度、候诊环境等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 您认为当前心力衰竭诊疗服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短诊断与检查等待时间
加强医患沟通与病情解释
提供更详细的居家护理与康复指导
降低医疗费用或提高医保报销比例
改善住院或门诊环境
建立更便捷的长期随访与咨询渠道
加强多学科协作诊疗
其他
15. 与三年前（2023年左右）相比，您感觉心力衰竭的诊疗水平与服务是否有提升？
有明显提升
有轻微提升
感觉差不多
感觉略有下降
感觉明显下降
不了解/无法比较
16. 对于进一步提升心力衰竭的诊疗质量与患者体验，您还有哪些具体的意见或建议？