1. 请问您（或您照顾的患者）本次就诊的主要诊断是什么？
慢性胃炎
胃食管反流病
消化性溃疡
炎症性肠病
功能性胃肠病
其他
2. 您本次接受饮食指导的渠道是？
门诊医生面对面指导
住院期间医护人员指导
线上问诊/咨询
宣传册/单页
医院公众号/APP文章
其他
3. 请您对本次饮食指导内容的清晰易懂程度进行评分（1-5分，1分为非常不清晰，5分为非常清晰）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 请您对饮食指导内容的针对性（是否符合您的具体病情）进行评分（1-5分，1分为非常不符合，5分为非常符合）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 您收到的饮食指导主要涵盖了以下哪些方面？（可多选）
适宜/禁忌食物清单
每日/每餐食物摄入量建议
烹饪方式建议
进食时间与频率建议
食物性状建议
营养搭配原则
其他
6. 指导中提供的食谱或食物举例，在您日常生活中的可操作性强吗？
非常强，很容易执行
比较强，稍作调整即可
一般，需要较大调整
比较弱，难以执行
完全没有提供食谱或举例
7. 您认为指导中关于“为什么需要这样吃”的原因解释是否充分？
非常充分，让我明白了原理
比较充分，基本理解
一般，部分内容不理解
不太充分，很多疑问
完全没有解释原因
8. 整体而言，您有多大意愿向有类似情况的朋友或家人推荐我们科室的饮食指导服务？（0-10分，0分为完全不愿意，10分为非常愿意）
9. 在您尝试遵循饮食指导后，相关症状（如腹痛、腹胀、反酸等）的改善情况如何？
有明显改善
有轻微改善
没有明显变化
症状反而加重
尚未开始执行或无法判断
10. 为您提供指导的医护人员，其态度是否耐心、友善？
非常耐心友善
比较耐心友善
一般
比较不耐烦
态度很差
11. 您希望通过哪些形式获得后续的饮食指导或支持？（可多选）
复诊时医生面谈
定期电话/线上随访
加入患者微信群/线上社区
获取更详细的电子版指导手册
观看短视频/直播讲解
营养科专科门诊
不需要后续指导
12. 与您从网络（如搜索引擎、社交媒体）自行查询的信息相比，您认为本次医护人员提供的指导更？
专业、准确、可靠得多
稍微更专业可靠一些
差不多，没有明显区别
不如网络信息全面或易懂
没有从网络查询过相关信息
13. 在您看来，本次饮食指导对您管理疾病、促进康复的重要性如何？
非常重要，是治疗的核心部分
比较重要，是辅助治疗手段
一般，有一定帮助
不太重要，可有可无
完全不重要
14. 您认为目前的饮食指导在哪些方面有待改进？（可多选）
内容更个性化
提供更多样化的食谱
增加图文/视频等可视化材料
提供可打印的详细清单
加强随访和效果跟踪
增加心理与饮食关系的指导
暂时没有改进建议
15. 请写下您对消化内科饮食指导服务最具体的一条改进建议或表扬：
16. 您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上