1. 您本次就诊的恐惧症类型是？
社交恐惧症
特定恐惧症（如恐高、幽闭等）
广场恐惧症
其他
2. 您接受本次诊疗服务的主要渠道是？
公立医院精神/心理科
私立专科诊所
线上互联网医疗平台
社区心理健康服务中心
其他
3. 您本次就诊的主要形式是？
线下面对面诊疗
线上视频诊疗
电话咨询
混合模式（线上线下结合）
4. 请您对本次预约挂号/预约咨询的便捷性进行评分。（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 请您对候诊/等待咨询的时间安排合理性进行评分。（1分表示非常不合理，5分表示非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 请您对主治医生/心理咨询师的专业知识水平进行评分。（1分表示非常不专业，5分表示非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 请您对主治医生/心理咨询师的沟通与共情能力进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 诊疗过程中，医生/咨询师是否清晰地向您解释了病情和治疗方案？
是，非常清晰详尽
是，但解释比较简单
否，解释比较模糊
完全没有解释
10. 本次诊疗主要采用了哪些干预或治疗方法？（可多选）
认知行为疗法（CBT）
暴露疗法
药物治疗
正念/放松训练
支持性心理治疗
其他
不清楚
11. 基于本次体验，您有多大可能向有类似需求的朋友或家人推荐这家医疗机构或这位医生/咨询师？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
12. 与2025年或更早的诊疗体验相比，您认为2026年的服务质量有何变化？
有明显提升
略有提升
差不多，没有明显变化
略有下降
有明显下降
首次就诊，无法比较
13. 您认为当前恐惧症诊疗服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
降低诊疗费用/提高医保报销比例
缩短预约和候诊时间
提升医生/咨询师的专业培训
增加治疗方法的可及性与多样性
加强诊后随访与长期支持
改善线上诊疗平台的功能与体验
提高公众对恐惧症的认识与去污名化
其他
14. 您是否使用过基于人工智能（AI）的辅助诊疗工具（如症状自评、治疗进度跟踪APP等）？
是，且感觉有帮助
是，但感觉帮助不大
否，但有兴趣尝试
否，且无兴趣尝试
15. 总体而言，请您对本次恐惧症诊疗服务的整体满意度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
16. 对于未来恐惧症诊疗服务的发展（如技术应用、服务模式等），您有哪些具体的期待或建议？