您或您所代表的患者，本次就诊的主要心血管疾病类型是？
冠心病（心绞痛/心肌梗死）
心力衰竭
心律失常
高血压
心脏瓣膜病
其他
您接受随访服务的主要形式是？
电话随访
线上平台/APP问诊
门诊复诊
家庭医生/社区转介
其他
您接受随访的频率大约是？
出院后1周内
每月1次
每3个月1次
每半年1次
每年1次
不定期/按需
请对随访服务人员的专业知识和解答能力进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对随访服务人员的沟通态度和耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的随访体验，您有多大可能向其他有需要的患者推荐我院的随访服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
随访内容对您管理自身病情（如用药、康复、生活方式）的帮助程度如何？
您通常通过随访主要希望解决哪些问题？（可多选）
药物调整与副作用咨询
症状变化与复诊建议
检查报告解读
康复锻炼与生活方式指导
心理支持与情绪疏导
医保政策与费用咨询
其他
随访的及时性如何（如预约后等待时间、回复速度等）？
您对随访过程中个人隐私和信息安全的保护是否感到放心？
与随访服务人员的沟通是否顺畅、易于理解？
非常顺畅，完全理解
比较顺畅，基本理解
一般
沟通有些困难
沟通非常困难
您认为当前随访服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
增加随访频率或时长
提供更个性化的健康指导
加强多科室（如营养、心理）协同
优化线上平台功能与操作
提供更清晰的费用说明
改善服务响应速度
其他
总体而言，您对本次所接受的心血管专科随访服务满意吗？
对于我院的心血管疾病随访服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄区间是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上