您本次住院的科室是？
白内障科
青光眼科
眼底病科
眼外伤科
屈光手术科
小儿眼科与斜视科
其他
请对病房的整体清洁卫生状况进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内的光线（包括自然光和灯光）是否适宜？
非常适宜，明亮且柔和
比较适宜
一般
不太适宜，有些刺眼或昏暗
非常不适宜
您对病房内的噪音控制（如走廊、隔壁房间、设备等声音）是否满意？
病房的温度和通风状况如何？
非常舒适，温度适宜，空气清新
比较舒适
一般
不太舒适，有时过冷/热或闷
非常不舒适
您认为病房内的哪些设施或物品需要改进？（可多选）
病床舒适度与可调节性
床头呼叫系统
储物空间
桌椅
卫生间设施
电视/网络
窗帘遮光性
地面防滑性
其他
您认为病房的隐私保护措施（如床帘、谈话空间等）做得如何？
非常好，充分保护隐私
比较好
一般
比较差，隐私易受打扰
非常差
请对护士站响应呼叫铃的及时性进行评分。（1分表示非常不及时，5分表示非常及时）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房内的安全设施（如扶手、防滑标识、紧急呼叫装置等）是否完备、醒目？
非常完备且醒目
比较完备
一般
有所欠缺
非常欠缺
您对病房区域的绿化、装饰等视觉环境感受如何？
令人愉悦，有助于放松心情
感觉不错
没有特别感觉
感觉单调或压抑
令人不适
在住院期间，哪些环境因素对您的休息和康复产生了积极影响？（可多选）
安静的环境
舒适的温度
良好的采光
整洁的卫生
便利的设施
友好的病友
医护人员的关怀
其他
您对病房的夜间照明（如地灯、床头灯）设置是否满意？
非常满意，既不影响睡眠又能满足需求
比较满意
一般
不太满意，过亮或过暗
非常不满意
您认为病房的探视管理制度与环境维护的平衡如何？
管理很好，既保证了秩序又不失人情味
管理较好
管理一般
管理较严，影响探视体验
管理松散，影响病房环境
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
基于本次住院的病房环境体验，您有多大可能向亲友推荐我院？（0-10分，10分表示极有可能）
我们非常重视您的意见。如果您还有其他关于病房环境的具体问题或表扬，请在此告诉我们：