1. 您本次接受亚健康调理服务的主要原因是什么？
慢性疲劳
睡眠质量差
情绪压力大（焦虑/抑郁）
消化功能紊乱
免疫力低下/易感冒
颈肩腰腿等躯体疼痛
其他
2. 您是通过何种渠道了解到本院的亚健康调理服务的？
亲友推荐
医院官网/公众号
线上健康平台（如好大夫在线）
社区宣传
医生转介
其他
3. 您对本次服务预约流程（包括线上挂号、时段选择、预约确认等）的便捷性满意吗？
4. 为您接诊/提供调理服务的医师，其专业知识和沟通解释是否清晰、充分？
非常清晰充分
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
5. 医师为您制定的调理方案（如中药、针灸、推拿、食疗建议等）个性化程度如何？
非常个性化，完全贴合我的状况
比较个性化，基本符合我的需求
一般，感觉是通用方案
不太个性化，与我的情况有出入
完全不是针对我的方案
6. 您对调理服务环境的整洁度、安静度和舒适度（如诊室、治疗室）评价如何？
7. 请对本次服务中，医护人员（包括医师、护士、治疗师）的服务态度进行评分。（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 在调理过程中，您对各项治疗操作（如针灸、艾灸、推拿等）的疼痛感或不适感可以接受吗？
完全在可接受范围内，无不适
基本可以接受，轻微不适
一般，有明显不适但可忍受
比较难以接受，不适感较强
完全无法接受
9. 您接受过以下哪些亚健康调理项目？（可多选）
中药汤剂/膏方
针灸
艾灸
推拿/按摩
拔罐
刮痧
耳穴压豆
健康咨询/食疗指导
其他
10. 在接受一段时间的调理后，您感觉自身亚健康状态（如疲劳、睡眠、情绪等）改善程度如何？
改善非常明显
有一定改善
改善不明显
没有变化
反而感觉更差了
11. 基于您的整体体验，您有多大可能向亲友推荐本院的中医亚健康调理服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
12. 您认为本院亚健康调理服务的收费是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理，偏高
非常不合理，难以承受
13. 您对调理后的健康随访或效果跟踪服务是否满意？
有随访，非常满意
有随访，比较满意
有随访，但感觉不够
没有收到任何随访
不适用/未到随访时间
14. 您认为本院在亚健康调理服务方面，最需要改进的是哪些环节？（可多选）
预约挂号系统
候诊时间
医师沟通与解释
治疗方案个性化
治疗环境与设施
服务态度
收费透明度
疗效跟踪与反馈
其他
15. 请您留下对中医亚健康调理服务或本院的任何具体意见或建议（如：希望增加的服务项目、对某位医师的表扬等）:
16. 您的年龄段是？
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
17. 您未来是否愿意继续选择中医方式进行亚健康调理？
非常愿意，会作为首选
比较愿意，会考虑
视情况而定
不太愿意
完全不愿意