您本次带孩子就诊的科室是？
儿科门诊
儿科急诊
呼吸内科
消化内科
感染科
其他
您孩子本次就诊的主要原因是？
感冒/发烧
呼吸道感染
胃肠道疾病
过敏性疾病
慢性病复诊
其他
整体而言，您对本次用药指导服务的满意度如何？（0-10分，0=非常不满意，10=非常满意）
请对以下方面进行评分（1-5星，1星=非常差，5星=非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次用药指导主要涵盖了哪些内容？（可多选）
药品名称与用途
每次剂量与服药频率
服药时间（饭前/饭后）
可能出现的不良反应
药物储存方法
漏服或过量处理
饮食禁忌
与其他药物的相互作用
指导结束后，您对如何给孩子用药是否清晰明确？
非常清晰，完全明白
基本清晰，有个别疑问
不太清晰，有些困惑
非常不清晰
您主要通过何种形式接收用药指导？
医生/护士口头讲解
药师窗口单独指导
用药指导单/说明书
手机APP/小程序推送
以上多种形式结合
您认为提供的用药指导材料（如纸质单、电子信息）是否便于查阅和保存？
在您有疑问时，是否方便再次联系到医务人员进行咨询？
非常方便，有明确渠道
比较方便，但需要等待
不太方便，渠道不明确
没有尝试过
与您过往在其他医疗机构的体验相比，本次的用药指导服务如何？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
没有可比经验
您更希望获得哪些额外的用药支持？（可多选）
用药提醒短信/电话
线上药师咨询服务
儿童用药科普视频/动画
个性化的用药记录本
药物不良反应上报通道
家庭常用药箱配置建议
本次用药指导服务，是否增加了您对孩子安全用药的信心？
您认为我院在儿童用药指导方面，最需要改进的一点是什么？
您的孩子属于哪个年龄段？
0-1岁（婴儿）
1-3岁（幼儿）
3-6岁（学龄前）
6-12岁（学龄期）
12岁以上（青少年）
对于保障儿童用药安全，您还有什么其他的意见或建议吗？