请问您接受本次上门康复服务的主要原因是？
术后恢复
慢性病管理
老年功能维持/改善
运动损伤康复
其他
您通过何种渠道了解到我们的上门康复服务？
医院推荐
医生转介
亲友介绍
线上平台/广告
社区宣传
其他
康复治疗师/护士是否按约定时间准时上门？
非常准时
基本准时（误差10分钟内）
偶尔迟到（误差10-30分钟）
经常迟到（误差30分钟以上）
不记得
请对康复治疗师/护士的服务态度和专业形象进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
康复治疗师/护士在服务前，是否清晰地向您解释了本次康复计划与操作内容？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分理解
不太清晰，存在疑问
完全没有解释
请对康复治疗师/护士的专业技能和操作手法进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
康复治疗师/护士是否关注您的感受，并及时根据您的反馈调整操作？
非常关注，及时调整
比较关注，偶尔调整
一般，调整不多
不太关注，很少调整
完全不关注
您认为本次上门康复服务对您哪方面的改善最为明显？（可多选）
疼痛缓解
关节活动度
肌肉力量
日常生活能力
平衡与协调
心理状态
暂时无明显改善
康复治疗师/护士在服务结束后，是否为您提供了清晰的居家康复指导或注意事项？
提供了非常详细的口头和书面指导
提供了口头指导，比较清晰
提供了简单口头指导
提及较少
完全没有提供
您对我们提供的康复设备（如有使用）的清洁度、安全性评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用设备
基于本次服务体验，您有多大可能向亲友或病友推荐我们的上门康复服务？（0分绝无可能，10分极有可能）
您认为目前上门康复服务的收费标准如何？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
偏高
过高，难以承受
您希望未来上门康复服务能增加或加强哪些方面？（可多选）
更多康复项目选择
更灵活的预约时间
资深专家上门
家庭环境康复评估与改造建议
线上咨询与跟进服务
与医院病历/医生联动更紧密
价格优惠或套餐
其他
您对改进我们的上门康复服务还有哪些具体的意见或建议？（选填）
您的年龄阶段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您接受服务的频次大约是？
首次体验
每周1-2次
每周3次及以上
每两周1次
不定期