您是在哪一类心理健康服务机构接受的治疗？
公立医院精神/心理科
私立专科心理诊所/医院
综合医院心理咨询中心
高校/社区心理服务中心
线上心理咨询平台
其他
您接受本次治疗/咨询的主要原因是？
焦虑情绪
抑郁情绪
人际关系困扰
职业/学业压力
创伤后应激
个人成长探索
其他
您接受本次服务的频率大约是？
每周一次或更多
每两周一次
每月一次
不定期/按需预约
单次/短期咨询
总体而言，您有多大可能向有需要的亲友推荐您所接受服务的这家机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对您的主治医生/咨询师的专业能力进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生/咨询师在倾听和理解您的困扰方面表现如何？
非常出色，能深刻共情
比较好，基本能理解
一般，有时感觉被误解
较差，沟通存在障碍
难以评价
请对治疗/咨询环境的私密性与舒适度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
机构在预约、改约、取消等流程上的便捷性如何？
非常便捷，流程清晰高效
比较便捷，偶有不便
一般，流程有些繁琐
不便捷，经常遇到问题
未使用过相关功能
在本次服务中，您主要使用了哪些形式的干预？（可多选）
一对一面对面谈话治疗
线上视频/语音咨询
认知行为疗法(CBT)
正念/冥想训练
艺术/表达性治疗
药物治疗（由医生开具）
团体治疗/支持小组
其他
您感觉治疗/咨询目标是否清晰，并与医生/咨询师达成了一致？
非常清晰且完全一致
比较清晰，基本一致
一般，目标有些模糊
不清晰，感觉目标不明确
未设定具体目标
请对机构提供的治疗费用透明度与合理性进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与治疗初期相比，您目前心理困扰的改善程度如何？
显著改善
有一定改善
变化不大
略有加重
显著加重
难以评估
您认为该机构在哪些方面有待改进？（可多选）
预约等待时间
治疗费用
医生/咨询师的沟通技巧
治疗方案的个性化程度
环境的舒适与隐私性
后续跟进与支持服务
对家属的宣教与支持
其他
您是否了解或使用过该机构提供的数字化支持工具（如APP、小程序、在线课程等）？
了解并使用过，很有帮助
了解但未使用
听说过但不太了解
完全没听说过
不适用
请对机构在保护您个人隐私和信息安全方面的信任度进行评分（1-5分，1分非常不信任，5分完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对心理健康服务中融入人工智能（AI）辅助评估或干预工具的态度是？
非常期待，认为是有效补充
可以尝试，但需谨慎
持观望态度
不太接受，更信赖人工
完全反对
请分享一次在本次治疗过程中让您感到最受支持或最有收获的经历（可选）。
您的年龄段是？
18-24岁
25-34岁
35-44岁
45-54岁
55岁及以上