您最近一年内，是否曾到访过社区卫生服务中心/乡镇卫生院等基层医疗机构？
您通常因为什么原因前往基层医疗机构？（可多选，请选择最主要的一项）
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理/取药
预防接种（儿童/成人）
健康体检/咨询
康复治疗
其他
总体而言，您对最近一次就诊的基层医疗机构服务态度的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您就诊时，医护人员（医生、护士等）的礼貌和尊重程度如何？
非常礼貌和尊重
比较礼貌和尊重
一般
不太礼貌和尊重
非常不礼貌和尊重
医护人员在解释病情、治疗方案或用药说明时，是否耐心、清晰、易于理解？
非常耐心清晰
比较耐心清晰
一般
不太耐心，解释模糊
非常不耐烦，几乎不解释
您认为挂号、收费、取药等窗口工作人员的服务态度如何？
热情、高效
态度平和、效率一般
态度冷淡、但能完成工作
态度不耐烦、效率低
态度恶劣
当您有疑问或需要帮助时（如找不到科室、不熟悉流程），工作人员是否愿意主动提供帮助？
非常主动，积极帮助
询问后会给予帮助
态度一般，勉强帮助
不太愿意帮助
完全不理睬
您认为基层医疗机构的就诊环境（如候诊区秩序、卫生状况）是否令人舒适？
非常舒适整洁
比较舒适
一般
比较嘈杂脏乱
非常糟糕
您对基层医疗机构的预约挂号、排队等候时长的感受是？
非常便捷，等候时间短
比较便捷，等候时间可接受
一般
不太便捷，等候时间较长
非常不便，等候时间过长
您认为在服务态度方面，哪些环节最需要改进？（可多选）
医生问诊沟通
护士护理操作
挂号收费窗口
药房取药窗口
检验/检查科室
电话咨询
环境卫生与导引
其他
基于您整体的体验，您有多大可能向亲友推荐这家基层医疗机构？（0分绝无可能，10分极有可能）
与大型医院相比，您认为基层医疗机构在服务态度上的优势是？
更亲切、有人情味
沟通更充分、耐心
等候时间短，压力小
没有明显优势
不如大型医院
您是否曾因服务态度问题，而放弃或犹豫前往某家基层医疗机构？
请分享一次您在基层医疗机构感受到的特别满意或特别不满意的服务经历（可选填）。
对于提升基层医护人员的服务态度和沟通技巧，您有什么具体的建议？
您的年龄属于？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上