1. 您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
2. 您目前是否被医生诊断为患有需要长期服药的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？
3. （若上题选“是”，请继续作答）您目前主要服用的慢性病药物类型是？（可多选）
降压药
降糖药/胰岛素
调脂药（如他汀类）
抗血小板/抗凝药
治疗心脑血管疾病的其他药物
治疗骨关节疾病药物（如钙片、止痛药）
其他
5. 在过去一周内，您是否有过忘记服药的情况？
从未忘记
偶尔忘记（1-2次）
有时忘记（3-4次）
经常忘记（5次及以上）
6. 在过去一个月内，您是否有过自行减少药量或停药的情况？
从未有过
偶尔有过（1-2次）
有时有过（3-4次）
经常有过（5次及以上）
9. 您主要通过什么途径获取药物相关信息？（单选最主要途径）
医生/药师告知
药品说明书
家人/朋友介绍
网络/电视等媒体
其他
10. 您是否使用过辅助按时用药的工具或方法？（如药盒、手机提醒等）
是，经常使用
是，偶尔使用
知道但从未使用
不知道有这类工具
11. 您认为哪些因素会影响您按时、按量服药？（可多选）
记忆力下降，容易忘记
药物种类多，服用复杂
担心药物副作用
感觉病情好转或稳定
药品费用负担
取药不便
缺乏家人提醒或监督
其他
12. 当您感觉身体不适或出现疑似副作用时，您通常会怎么做？
立即咨询医生/药师
自行查阅资料判断
先停药观察
减少药量观察
照常服药，不予理会
13. 您定期复查（如测血压、血糖、血脂等）的频率是？
按医生要求，非常规律
基本规律，偶尔延迟
不规律，想起来才查
很少或从不复查
14. 您与医生/药师沟通用药情况的频率是？
每次复诊都会详细沟通
经常沟通
偶尔沟通
很少沟通
几乎不沟通
15. 总体而言，您对自己坚持规律用药的评价是？
非常好，完全遵医嘱
比较好，基本能遵医嘱
一般，有时会偏离医嘱
比较差，经常偏离医嘱
非常差，很难遵医嘱
16. 请对您目前获取的用药指导服务的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
17. 您希望获得哪些方面的支持来帮助您更好地管理用药？（可多选）
更清晰的用药指导（时间、剂量）
定期的用药提醒服务
药物副作用监测与应对指导
简化用药方案（如复方制剂）
用药相关的健康教育讲座/资料
家人参与用药管理的指导
其他
18. 您是否愿意尝试使用智能设备（如智能药盒、健康APP）来辅助管理用药？
非常愿意
比较愿意
一般，可以试试
不太愿意
完全不愿意
19. 对于提高中老年慢性病患者的用药依从性，您还有什么具体的意见或建议？