您本次就医的病房类型是？
普通病房
单人病房
双人病房
重症监护室(ICU)
其他
请您对病房的整体清洁卫生状况进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的空气质量如何？
清新无异味
有轻微消毒水味
有轻微异味
有明显不洁气味
空气污浊
您病床及周边区域（如床头柜、呼叫器）的清洁程度如何？
非常干净，无灰尘污渍
比较干净
一般，有少量灰尘
不太干净，有明显污渍
非常不干净
病房卫生间（或公共卫生间）的清洁程度如何？
非常干净，无异味
比较干净，偶有异味
一般，有污渍和水渍
不太干净，有异味和污渍
非常不干净，无法使用
病房地面（包括走廊）的清洁程度如何？
非常干净，无杂物
比较干净
一般，偶有水渍或杂物
不太干净，有污渍
非常不干净
您观察到以下哪些清洁不及时或不到位的情况？（可多选）
垃圾桶未及时清理
地面有积水或污渍
床单被套更换不及时
窗台、设备表面有灰尘
卫生间有异味或污物
医疗设备（如输液架）不洁
其他
您是否看到保洁人员定期进行清洁工作？
是的，非常频繁且规律
是的，偶尔看到
很少看到
从未看到
不确定
请您对保洁人员的服务态度和工作细致程度进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些因素对病房卫生影响最大？（可多选）
保洁人员的责任心与技能
清洁工具和消毒用品的质量
医院的卫生管理制度
患者及家属的配合程度
病房人流量大小
其他
与您之前在其他医院的就医经历相比，本次病房的卫生状况如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无其他医院经历
对于改善病房的卫生清洁状况，您有什么具体的意见或建议？
基于本次住院体验，您下次就医时是否会优先考虑选择本院？
您的身份是？
住院患者
患者家属/陪护
门诊患者
医院访客
其他
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上