1. 您最近一次前往社区卫生服务中心/站就诊/咨询是在什么时候？
最近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
半年至一年内
一年以上
2. 您此次前往社区卫生服务中心/站的主要目的是？
常见病/多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种（含儿童/成人）
健康体检/咨询
开药/取药
康复理疗
其他
3. 总体而言，您有多大可能向您的亲友推荐我们社区卫生服务中心/站的服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
4. 请您对本次就诊/咨询过程中，医护人员的服务态度进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 请您对本次就诊/咨询过程中，医护人员的专业水平与解答清晰度进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 您认为社区卫生服务中心/站的就诊环境（如整洁度、安静程度、设施便利性）如何？
8. 您对本次就诊/咨询的等候时间（从挂号到见到医生）满意吗？
非常满意，等候时间很短
比较满意，等候时间合理
一般，可以接受
不太满意，等候时间较长
非常不满意，等候时间过长
9. 您对社区卫生服务中心/站的药品供应情况（如所需药品是否齐全、价格是否合理）是否满意？
10. 您主要通过哪些渠道了解社区卫生服务中心/站的服务信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
家庭医生/社区工作人员告知
微信公众号/小程序
亲友介绍
其他网络平台
从未了解过
11. 您是否与社区卫生服务中心/站签约了家庭医生服务？
是，已签约
否，但了解并考虑签约
否，不了解此项服务
12. 如果您已签约家庭医生，请对家庭医生服务的整体满意度进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
13. 您认为社区卫生服务中心/站在哪些方面最让您满意？（可多选）
离家近，方便快捷
医护人员态度亲切
医疗费用相对较低
慢性病管理服务好
预防保健服务全面
环境舒适
其他
14. 您认为社区卫生服务中心/站最需要改进的方面是？（可多选）
延长服务时间（如夜间、周末）
增加专家坐诊或专科服务
改善就诊环境与设施
缩短等候时间
提升医护人员专业水平
丰富药品品种
优化预约/挂号系统
加强健康宣传与教育
其他
15. 与大型综合医院相比，您更倾向于在什么情况下选择社区卫生服务中心/站？
小病、常见病首诊
慢性病复诊与取药
预防接种与健康体检
康复治疗
仅在紧急或大病时去大医院，平时不去社区
说不清
16. 您对社区卫生服务中心/站提供的健康教育活动（如健康讲座、义诊等）感兴趣吗？
非常感兴趣，经常参加
比较感兴趣，有时间会参加
一般，偶尔关注
不太感兴趣
完全不感兴趣
17. 您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
18. 您目前的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与父母同住
其他
19. 对于进一步提升我们社区卫生服务的质量，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）