您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您目前的生活状态是？
与子女同住
与配偶同住
独居
在养老机构居住
其他
您目前的身体健康状况如何？
非常健康，生活完全自理
基本健康，偶有小病
患有慢性病，需长期服药或定期复查
行动不便，需要部分照料
失能或半失能，需要全天候照料
您认为理想的医养结合服务应主要包含哪些内容？（可多选）
定期上门健康检查（血压、血糖等）
家庭医生签约与在线问诊
慢性病管理与用药指导
康复训练与理疗服务
紧急呼叫与上门急救
日间照料与短期托养
营养膳食指导与送餐
精神慰藉与心理疏导
其他
如果社区提供医养结合服务中心（如日间照料中心附带基础医疗服务），您愿意前往使用吗？
非常愿意
比较愿意
一般，看具体情况
不太愿意
完全不愿意
您能接受的医养结合服务（如基础健康管理、日间照料）月均费用范围是？
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
您最希望通过哪种方式获取医养结合服务信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
社区卫生服务中心
子女/亲友告知
手机APP/微信公众号
电视/广播
上门宣传
其他
对于上门医疗服务（如护士上门换药、康复指导），您最关心的是？
服务人员的专业资质
服务的收费标准
服务的及时性与可靠性
个人隐私与安全保障
服务项目的全面性
您对目前居住地附近（如社区）的医疗卫生服务便利性满意吗？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前阻碍您使用医养结合服务的主要因素是什么？
不了解相关服务信息
费用过高，难以承担
担心服务质量不可靠
服务地点太远，不方便
暂无此类需求
其他
您希望医养结合服务中心提供哪些文化娱乐或社交活动？（可多选）
健康知识讲座
书法、绘画等兴趣班
棋牌娱乐
节庆联欢活动
户外散步/短途旅游
读书会/观影会
其他
如果未来有需要，您更倾向于选择哪种模式的长期照护？
居家养老，配合上门医疗服务
社区日间照料中心
医养结合型养老机构
传统养老院
尚未考虑
总体上，您向身边的亲友推荐未来使用医养结合服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
对于发展本地的医养结合服务，您还有哪些具体的意见或建议？（如服务内容、价格、场地等）
您是否愿意留下联系方式，以便未来参与相关服务试点或深度访谈？