1. 您被确诊的慢性病主要类型是？
高血压
糖尿病
冠心病/心血管疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
慢性肾脏病
其他（请在下题中说明）
2. 若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您确诊的慢性病类型。
3. 您确诊该慢性病至今有多长时间？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
4. 医生建议您进行定期复查的频率通常是？
每月一次
每季度（3个月）一次
每半年一次
每年一次
不定期，根据症状决定
不清楚
5. 在过去一年中，您是否按照医生建议的频率完成了定期复查？
完全按照建议执行
大部分按照建议执行
约一半次数按建议执行
很少按建议执行
完全没有按建议执行
6. 影响您按时进行定期复查的主要原因有哪些？（可多选）
感觉身体良好，认为没必要
工作或生活太忙，没时间
交通不便或距离医院太远
经济负担（检查费用、交通费等）
对医院/医生不信任或就诊体验不佳
害怕检查出不好的结果
忘记复查时间
家人/朋友不支持
其他
7. 若上一题选择“其他”，请在此处说明影响您复查的其他原因。
8. 您通常通过什么方式获知或记住复查时间？
医生或护士当面告知
病历本/出院小结上记录
自己设置手机/日历提醒
家人提醒
医院电话/短信提醒
没有固定方式，靠记忆
9. 请评价您对自身所患慢性病相关知识的了解程度。（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
10. 您是否清楚每次复查的主要目的和需要检查的项目？
11. 您的主治医生或医护人员是否会向您解释复查结果和后续治疗/生活调整建议？
每次都会详细解释
经常解释
偶尔解释
很少解释
从不解释
13. 哪些措施可能有效帮助您提高定期复查的依从性？（可多选）
医院提供电话/短信/微信复查提醒服务
社区或家庭医生提供上门或就近复查服务
降低复查相关费用或纳入医保报销
简化复查流程，缩短等候时间
医生更详细地解释复查的必要性和结果
家人更多的监督与支持
病友之间的互相督促与经验分享
其他
14. 若上一题选择“其他”，请在此处说明您认为有效的其他措施。
15. 您目前主要通过什么渠道获取慢性病健康管理知识？
医院医生/护士
社区健康讲座/宣传栏
互联网（搜索引擎、健康网站/APP）
电视、广播、报纸
家人朋友
基本不主动获取
16. 如果0分代表“完全不会推荐”，10分代表“极有可能推荐”，您有多大可能向患有类似慢性病的亲友推荐您目前就诊的医院或医生进行定期复查管理？
17. 您是否使用过任何慢性病管理相关的手机APP或智能设备（如血糖仪、血压计数据连接APP）？
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过但没用过
没听说过
18. 如果有一款理想的慢性病管理服务，您希望它包含哪些功能来辅助复查？（可多选）
智能复查时间提醒与预约
线上查看历次检查报告与趋势分析
在线咨询主治医生或药师
用药提醒与记录
记录并图表化展示日常监测数据（如血压、血糖）
个性化的健康知识推送
病友交流社区
其他
19. 对于改善慢性病患者定期复查的依从性，您还有什么其他的意见或建议？
20. 最后，请问您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上